中国心律新原创马长生团队揭示二尖瓣主动

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导读

　　创新是医学发展的核心竞争力。经过多年的努力，中国心律学界已经从学习、引进进入赶超乃至引领的阶段。为了更好的展示心律失常领域中国原创的新理念和新术式等学术成果，亚洲心律学会（AHRA）发起《AHRA中国心律新原创》宣传推广活动。此活动由业内专家根据学术创新性、临床显著性和未来学术价值等标准，筛选出上一年度由中国心律学医生自主发表的具有国际先进性的最新原创成果，向广大临床医生分享中国心律新原创新动力。本次分享专家为首都医科医院马长生教授团队带来的《揭示二尖瓣-主动脉瓣连接部相关旁路的电生理特征》，欢迎大家在线阅读。

　　既往认为，二尖瓣-主动脉瓣连接部（AMC）区域是部分器质性/特发性室性心律失常起源部位，但相关解剖描述模糊，往往把左室穹顶部（LVSummit）与AMC混为一谈。通常情况下，AMC仅由纤维结缔组织构成，无法构成房室旁路的传导。尽管既往偶有报道在AMC区域消融成功的左侧旁路病例，但对其电生理机制及其解剖特征缺乏系统性总结。

　　近日，首都医科医院马长生教授团队对8例AMC相关旁路进行了分析总结，首次提出了AMC相关旁路的概念及其特征性的电生理表现，结果发表在《Europace》杂志。李梦梦医生是该研究的第一作者，龙德勇教授是通讯作者。

AMC区域结构

　　AMC位于主动脉左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶之间，是由左右纤维三角向二尖瓣前叶瓣环移行而成的帘幕状（curtain-like）纤维性结构，向上承接左冠窦与无冠窦，是左心室“流入道”与流出道的分界。该区域解剖复杂，包括左心房、左心室、二尖瓣前叶、主动脉窦和纤维三角等多种结构。 　　与左心室穹窿部（summit）相比，AMC位于左冠窦后下，与左心房比邻；而summit区域位于左冠窦前上，与左右冠窦比邻形成左心室最高的穹顶样结构，严格来讲与左心房并不直接比邻。从左前斜位观察，AMC在二尖瓣环10~11点钟方向。下图是对正常心脏CT进行三维分割，对AMC区域重点重建后的图像。图1.AMC及相关结构。这是一位健康成年男性的CT扫描图像，三维分割后分别重建右心房（RA，绿色）、左心房（LA，灰色）、主动脉窦及升主动脉（AO，紫色）、左心室（LV，透明白色）、前乳头肌（APM）、后乳头肌（PPM），显示左前斜位影像。AMC呈红色显示。

电生理特征及导管消融

　　本研究共纳入8例AMC相关左侧旁路患者，对其电生理特征进行了详细的描述。其中7例患者为隐匿性旁路伴顺向型房室折返性心动过速（AVRT），1例表现为显性旁路，同时介导了顺向型和逆向型AVRT。术中所有患者可诱发顺向型AVRT，如图所示为其中一例患者的成功消融靶点和透视影像。 　　AMC旁路患者的旁路逆传心房激动偏心性不显著，逆传A波在右侧希氏束（HB）、左后间隔（proximalCS）和二尖瓣环前侧壁（lateralCS）激动时间相似，三者激动时间差别小于10ms。而在二尖瓣环后侧壁区域（middleCS）激动明显较晚（大于10ms）。这是由于AMC区域距离右侧希氏束、左后间隔及瓣环前侧壁三个位置相似，而距离后侧壁最远，如图2所示。图2.AMC-AP介导AVRT的传导顺序示意图。左前斜位显示主动脉根部（蓝色）和左心房（绿色）。 　　对于冠状静脉窦电极与二尖瓣环解剖关系一致的患者，其典型腔内激动顺序如图3所示：右侧希氏束、CS9-10（冠状窦口）、CS1-2（CS远端）逆传A波激动时间相似，CS5-6（CS中段）激动最晚。

图3.其中一例患者AMC-AP标测和消融。

　　这种激动模式具有重要的鉴别意义，可仅根据标测电极的激动顺序对旁路的位置进行初步判断，避免不必要的操作。由于在未行左侧瓣环详细标测之前，仅根据诊断电极显示的逆传A波有时在右侧希氏束部位，会误诊为右侧希氏束附近的心动过速。因为如右侧游离壁旁路或中间隔旁路，逆传A波虽然在右侧希氏束和CS近端几乎同步，但CS远端明显延迟。同理，位于瓣环其他各部位的旁路，逆转A波在上述三个位置激动时间明显不同，容易区分。 　　对左心房的逆传A波进行标测后发现，所有患者的最早心房激动均位于二尖瓣环10~11点区域，中位领先最早标测电极A波59.5ms（IQR48.25~70.5ms）。同时也对4例患者的左冠窦进行了标测，但左冠窦内激动明显晚于AMC约20ms，故未在该部位进行放电。 　　其中1例患者术中发作逆向型AVRT，对前传V波进行标测后发现，最早的心室激动位于二尖瓣环前侧壁约1点钟方向，但多次放电无效。所有患者最终均在AMC区域最早逆传A波处进行了消融，局部放电7.5±1.3秒，旁路的传导阻断。在≥12个月的随访期间内无心动过速复发。

来源

Meng-MengLi,De-YongLong,Cai-HuaSang,Chen-XiJiang,Xue-YuanGuo,XinZhao,Song-NanLi,WeiWang,Ri-BoTang,Jing-YeLi,Wen-LiDai,Xiang-YiKong,SongZuo,ManNing,XuLi,Jia-HuiWu,Jian-ZengDong,XinDu,andChang-ShengMa.Left-sidedaccessorypathwayssuccessfullyablatedfromtheaortomitralcontinuityregion:distinctiveatrialactivationpatternsandanatomicconcerns.Europace.

源自：心在线

专家简介

　　马长生，现任首都医科大学心脏病学系主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科医院心内科主任、主任医师、教授、博士生导师。

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