第三期ldquo中国西部联盟mid

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秉承着帮助开展经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）的术者，确保手术安全，以及缩短术者手术学习曲线的原则，年4月12日，第三期“中国西部联盟·瓣膜病一站式治疗病例专题系列交流会”顺利召开。

本期交流会，特别邀医院心外科郭应强教授担任会议主持人，海军医院心外科陆方林教授、绵阳四0四医院大血管外科佘凯教授、绵阳四0四医院大血管外科白上林医生、绵阳四0四医院大血管外科吴旭医生担任会议讨论嘉宾，同时邀请了绵阳四0四医院许果教授、医院杨探医生担任本期会议的讲者并于会议中进行了学术报告。

许果医生针对一例“大横位心重度钙化”的病例进行了分享

患者基本情况：

74岁老年女性，身高：cm体重：65kg。

主诉：反复胸痛、心累、气促4+月，加重1周。术前诊断：主动脉瓣重度狭窄、升主动脉增宽、二尖瓣轻度返流、三尖瓣轻度返流、心力衰竭：心功能II-III级、冠状动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、右肺结节体格检查：体温:36.3℃脉搏:57次/分呼吸:20次/分血压:/84mmHg。

心率57次/分，窦性心律，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期喷射样杂音，双下肢无水肿。

术前超声：超声测值：AV最大跨瓣流速：6.0m/s、平均跨瓣压差：87mmHg、EF：77%、LV：47mm、IVS：14mm、AOS：38mm、AAO：42mm

超声提示：主动脉瓣重度狭窄、瓣环瓣叶钙化、瓣叶数无法判断、三尖瓣轻度反流、肺动脉瓣轻度反流、室间隔增厚、升主动脉增宽

心电图：窦性心律、频发早搏、成对房早、室性早搏

CT评估：

患者属于type1型的二叶瓣，左右冠的高度尚可。钙化虽然不重，但是基本集中于瓣叶的边缘，一直衍生到了左室流出道，容易引起瓣环破裂和传导阻滞的风险，且左右窦钙化融合大概率无法扩开，升主动脉为39.6mm且心脏角度为71度，容易在过弓到进入心室之间形成A型夹层。左心室较小也增加了手术的风险。

手术难点：

钙化延升至左室流出道，导致传导阻滞和瓣环破裂的风险增加；

小心室加心衰，且患者没有主动脉瓣反流，可能球扩后出现大量反流，导致流循环奔溃

升主较宽且为二叶瓣，直头导丝跨瓣时较为困难

心脏横位心，角度71°，输送器过瓣比较困难

手术过程：

先定位猪尾导管到无冠窦底，给瓣膜提供更精准的定位。其次进行球囊预扩，考虑到了二叶瓣和左室流出道有钙化，选用Numed20的小球囊进行预扩。

再使用VenusAL26瓣膜，高位释放。

瓣膜释放后有中度的半周漏，最后采用Numed20球囊进行后扩。

陆方林教授对于这个病例的冠脉风险、手术流程、瓣周漏和球扩的大小等方面做了全面分析，他觉得是一个很完美的手术，同时对本次手术的瓣周漏进行了总结，他说：“对于有钙化的二叶瓣，要做到没有瓣周漏是比较难的。对于瓣叶交接处有钙化或者黏连，植入的瓣膜不能很好的进行贴附导致瓣周漏，对于有些瓣周漏是不容易去避免的”。对于此种情况，郭应强教授也提出不同的解决方法：可以尝试用22的球囊进行预扩，看到球囊打出来的腰可能不是真的挤出来的腰，如果打球囊的大气压不够形成的腰，可以尝试更用力打一下；对于后扩有瓣膜的限位，可以尝试使用22的球囊进行后扩，但是从安全的方面来考虑这个手术是完美的。我们在考虑钙化的时候不仅仅只是考虑钙化程度，还有更重要的考虑钙化分布，以此来拟定瓣膜锚定的位置。

杨探医生针对一例“主动脉瓣重度钙化伴横位心”的病例进行了分享

69岁男性患者

因“活动后心累气促1+年，加重半年”入院

既往史无特殊

无吸烟饮酒史

超声报告：LVDd:48mm、IVS:14-20mm、AAO:44mm、Aod:34mm、AV:5.88m/s、mPG:85mmHg、AVD:22mm、EF:67%

诊断意见：

心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄(重度)伴返流(轻度)、升主动脉内径增宽、左室壁增厚、二尖返流(轻度)、左室舒张功能减低、心功能三级

CT评估：

重度钙化，钙化积分为，主要集中在左窦，虚拟瓣换平面有钙化，有瓣换撕裂的风险；升主动脉加宽，心脏角度为61°，容易造成A型夹层；心肌肥厚，容易出现球扩后循环奔溃的风险。

瓣环24.7mm

流出道22.2

窦部

瓣叶及窦部钙化较重，主要集中在左窦，钙化指数：。

升主：42.8mm左冠：14.0mm右冠：17.1mm

心脏横位角度：61°左室心肌肥厚

手术难点：

1.TYPE0型二叶式主动脉瓣，重度钙化，跨瓣难度较高

2.升主动脉轻度增宽，心脏呈横位，角度约为61°，在操作的导管、导丝、输送器时有升主动脉损伤、破裂风险

3、钙化较重，有瓣环撕裂的风险

手术过程：

Numed20的球囊进行预扩：选择VenusAL26的瓣膜，心脏为横位心，在圈套器的辅助下进行了跨瓣，由于左室流出道和瓣环的结构为个倒梯形，所以采用标准位释放瓣膜，在释放掉瓣膜前1/3之前对瓣膜位置进行了微调到标准位再进行释放，瓣膜释放后结构非常稳定。

因瓣膜形态不是很好，且有半周漏，所以采用Numed20的球囊进行后扩。由于患者为一个小心室，在术中进行了补液。后扩后瓣膜形态和半周漏得到了解决，术后瓣膜释放形态良好，无瓣周漏，且对冠脉进行了造影没有冠脉堵塞。

郭应强教授针对于该病例的球囊选择与冠脉风险做了全面分析并总结了自己过往的经验加以分享，郭教授强调了通过球囊来选择瓣膜的正确性，同时在冠脉梗阻的处理方案上提到，“对于冠脉梗阻的病人，在上了体循的前提下，可以考虑如何用最小的创伤解决问题”，紧接着陆方林教授也做出分享：“对于高冠脉分险的患者术前评估非常重要，对于这类患者可以考虑选择小型号的瓣膜，同时瓣膜的腰可以相对往下一点”。

郭应强教授提到：“没有一个产品可以覆盖所有的主动脉瓣膜病，不同的产品都有优缺点，要根据患者病情选择适合的瓣膜，这对于患者的安全是非常重要的”。

最后，郭应强教授做了会议总结：这一次的线上会议非常成功，两个相似的病例充分展示了小球囊后扩也可以起到很好的效果，两个病例做的都很仔细和规范。

举办“瓣膜病一站式治疗病例专题系列交流会”是希望通过在会议中的手术回顾来总结手术中发现的问题，从而给出对应的解决方案。更有多位业内专家分享宝贵的经验，来帮助到更多的中心学习和开展TAVR技术。

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医院心外科微创瓣膜团队

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