头条盆腔巨大肿物择期手术麻醉诱导期反

本文作者为中国医院麻醉科陈蕾谭文斐马虹，本文已发表在《麻醉学大查房》上。

误吸是指口咽或胃的内容物吸入到下呼吸道，引起炎症的级联反应，从而导致严重的肺损伤。

最新的统计数据表明，全身麻醉患者吸入性肺炎的发生率为1/，其死亡率很高，约占麻醉相关性死亡的10%~30%。

全身麻醉过程中发生误吸的两个最危险的过程是麻醉诱导和气管拔管。对于反流误吸，目前主要采用禁食、术前放置大口径胃肠减压管、药物治疗、尽量采用区域麻醉和应用快速诱导麻醉等措施来预防其发生。

治疗原则为支持及对症处理，保护患者重要脏器功能，维持血流动力学的稳定，保证患者的健康、安全及手术的顺利进行。

影响患者预后的因素包括吸入物pH值、预防性应用抗生素和激素的应用等。

1.病例介绍

患者女，80岁，腹胀5个月。患者5个月前无明显诱因出现腹围增大、腹胀，进食减少不伴腹痛；2个月前，出现尿失禁。患者患病以来，除体重减轻10余斤外无明显不适症状。既往糖尿病病史7年，规律口服格列齐特片（1粒/d）、阿卡波糖片（3粒/d），自诉血糖控制良好。入院后诊断为盆腹腔巨大包块（卵巢来源性大）。

患者高龄，基础疾病多，请循环、呼吸、内分泌及重症医学科医师会诊，各科室医师会诊意见如下：循环科医师会诊意见为：患者入院后血压最高为/mmHg（1mmHg=0.kPa），结合相关检查结果暂时诊断为冠心病。目前血压控制不佳，心功能正常，无手术绝对禁忌，如病情允许、无禁忌可给予生理盐水mL+单硝酸异山梨酯缓释片40mg以15mL/h、每日1次泵注（青光眼等患者慎用），富马酸比索洛尔片2.5mg、每日1次口服[心率（HR）不小于60次/min]，生理盐水mL+注射用磷酸肌酸钠1.0g、每日2次静滴，缬沙坦氢氯噻嗪片1片、每日1次口服（磺胺过敏、痛风患者禁忌），硝苯地平控释片30mg、每日1次口服。监测B型钠尿肽（BNP），心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌钙蛋白I（TnI）。呼吸科医师会诊意见为：充分告知患者家属手术具有一定风险，该患者应锻炼呼吸功能，围术期可给予生理盐水2mL+复方异丙托溴铵2.5mg+盐酸氨溴索2mL、每日2次雾化，条件允许可查肿瘤系列及正电子发射计算机断层扫描-计算机体层摄影（PET-CT）检查，定期复查肺CT。内分泌科医师会诊意见为：患者入院后检查餐后2h血糖为4.6mmol/L，考虑患者高龄，血糖不宜控制过低，建议控制饮食，停用格列齐特片，阿卡波糖片改为25mg三餐餐中嚼服。重症医学科医师会诊意见为：患者高龄且合并症多，围术期发生意外的风险大，如术后患者状况不良则进重症医学科治疗。

患者入院后完善相关检查，给予控制血压、扩冠、营养心肌，调整血糖等治疗。术前患者血、尿常规正常，肝、肾功能未见明显异常，凝血功能未见异常，空腹血糖及D-二聚体未见异常；心电图：窦性心律，前壁V1-V3导联ST-T异常，肢导低电压；心脏超声：主动脉瓣退行性变、静息状态下左心室整体收缩功能正常；肺CT：左肺小结节、双肺间质性改变、双肺陈旧性改变、椎体改变；肺通气功能：混合型通气功能障碍、小气道功能重度障碍、通气储量百分比为80.1%；全腹增强CT：中下腹见巨大囊状低密度影，边缘清晰，较大层面大小约为25.1cm×11.2cm，其间可见薄厚不均的分隔，临近肠管及胰腺受压移位。完善术前准备，无明显手术麻醉禁忌证，拟在静吸复合全身麻醉下行经腹单侧卵巢输卵管切除术。重症医学科医师会诊示，患者高龄且合并症多，围术期发生意外的风险大，如术后患者状况不良则进重症医学科治疗。

2.麻醉管理

2.1术前评估[1,2]

2.1.1实际麻醉术前评估

患者高龄，糖尿病病史7年，自述规律口服格列齐特片（1粒/d）、阿卡波糖片（3粒/d），血糖控制良好，无其他特殊疾病史，心电图提示ST段异常，美国麻醉医师学会（ASA）体格状况分级为Ⅱ级。完善患者各项实验室检查，无手术禁忌证，入室时患者为镇静状态（术前夜服用镇静药），可唤醒，生命体征正常，禁食禁水超过8h。患者牙齿无松动，下颌关节及颈椎活动正常，备氧瞬得可视喉镜插管。循环科医师会诊回报该患者入院后血压最高为/mmHg，结合相关检查结果暂时诊断为冠心病，目前血压控制不佳。考虑术中其血流动力学可能不稳定，行左侧桡动脉穿刺置管，有创监测血压。

2.1.2术前评估分析

误吸的发生有以下几种特殊状态，如：神经性吞咽困难；胃与食管连接部破裂；气道、上消化道的解剖变异；全身麻醉；口腔卫生较差；药物性意识障碍（镇静药、抗精神病药、抗抑郁症药、毒麻药物等）；极限年龄（老年人、新生儿）。本例患者入室时为镇静状态，且为老年人。患者年龄超过60岁，其误吸风险增高，80岁或以上的患者与20岁的患者相比，误吸的风险增加近10倍。另外，该患者有明显的腹胀及腹水的存在，更容易发生反流误吸。麻醉医师应做好患者发生误吸的风险评估，准备好急救所需的器械及药品。在全身麻醉中，误吸发生的两个最危险过程是麻醉诱导和气管拔管。麻醉医师要尤为注意这两个过程，保证患者的安全、健康及手术的顺利进行。

2.2术中管理

2.2.1术前用药及管理

术前建立静脉通路，严密进行心电监测、有创血压监测，适当补充术前丢失的液体，本例患者无术前用药。

2.2.2麻醉中事件及管理

患者入手术室时测得HR80次/min，呼吸频率（RR）11次/min，血压/80mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%，生命体征平稳。给予面罩吸氧，SpO2上升为99%。对患者麻醉诱导时缓慢推注依托咪酯12mg，顺阿曲库铵10mg，舒芬太尼25mg。推注过程中，患者呼吸浅慢，随即行辅助通气，患者突然出现呛咳，随即出现反流，呕吐大量胃内容物，立即用吸引器吸引口腔内容物，在氧瞬得可视喉镜下行气管内插管，插管成功后，吸引气管内误吸物，静注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，固定插管后，行机械通气，潮气量（VT）mL，RR12次/min，听诊闻双肺呼吸音均匀对称，无干湿性啰音及哮鸣音。继而患者出现SpO2下降，达88%，血气分析结果为：酸碱度（pH）7.20，氧分压（PO2）63mmHg，二氧化碳分压（PCO2）43mmHg。再次静注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg，行纤支镜镜检，气管内反复用盐水冲洗，吸引冲洗液及呕吐物残渣，给予患者纯氧通气，5%碳酸氢钠mL静滴，改善患者缺氧及酸中毒问题。术中麻醉维持采用七氟烷2%吸入，患者状态逐渐稳定。再次进行血气分析，结果为pH7.24，POmmHg，PCOmmHg，VT增加为mL，RR14次/min。手术历时26min，手术结束后，送患者入重症监护治疗病房（ICU）。

2.2.3术中麻醉管理分析[1-7]

2.2.3.1误吸相关概念

Mendelson综合征是年Mendelson对化学性吸入性肺炎进行了首次描述而得名的。其特点是有三个相连续的病理阶段，即最初出现急性呼吸窘迫、支气管痉挛、发绀、心动过速以及呼吸困难；继之上述症状部分会缓解；最后呼吸逐步恢复正常。Mendelson综合征的起因是由于细支气管受到胃酸的刺激，从而引发支气管痉挛、支气管周围渗出与充血。

吸入性肺炎（pneumonitis）通常是由于吸入胃内容物导致肺组织化学性损伤的结果。其吸入的胃酸引起的化学烧伤触发各种炎症介质的产生，例如细胞因子、趋化因子和黏附分子，进而引起炎症反应。所有这些炎症分子充当调解者，以吸引炎性效应细胞，如嗜中性粒细胞和肺泡巨噬细胞等，并激活白细胞，进一步支持了炎症级联反应。吸入性肺炎（pneumonitis）分前后两个阶段：第一阶段的显著变化是在误吸发生后的最初几个小时，主要因酸性吸入物对肺泡表面上皮的腐蚀作用而引起；第二阶段的显著变化是在误吸后6h左右，其特点为肺泡、肺间质中白细胞渗出以及与其他类型急性肺损伤相同的炎症反应过程。

吸入性肺炎（pneumonia）与吸入性肺炎（pneumonitis）的主要区别在于是否有病原菌存在。后者是无菌性炎症，前者是有细菌感染存在的。

2.2.3.2误吸的预防措施

全身麻醉患者反流误吸的预防措施主要有以下几个方面：首先，禁食。大多数欧洲国家术前禁食指南明确的建议液体禁食2h和固体禁食6h。对于有腹胀、恶心呕吐或胃肠功能不好的患者可行下胃管引流。其次，药物管理。以下是几个预防误吸的用药：抗酸药：这些试剂是麻醉诱导之前最常给予的迅速中和酸性pH值及胃内容物的；H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：这些药物抑制酸的分泌并减少胃内容物的容积和酸度；促动力药：这些药物通过增加胃肠蠕动来加速胃排空。最后，快速诱导。快速诱导方案有五步：第一步是准备，对患者应监测生命体征和建立安全静脉通路，而关于患者的体位却没有严格的设定；第二步是预充氧，预充氧是快速诱导的重要组成部分，因为它可以避免困难插管发生时SpO2的下降，特别是对肥胖和产科患者；第三步是术前用药，虽然阿片类药物没有成为传统快速诱导用药的一部分，但是在几项研究中一些学者发现，阿片类药物管理可以产生更稳定的血流动力学曲线；第四步是应用神经肌肉阻滞剂，一些研究比较了不同诱导剂的效果，使其提供最佳的插管情况及最小程度地影响血流动力学的稳定性。很显然，在抑制咽和喉反射时丙泊酚优于硫喷妥钠，依托咪酯被建议应用于血流动力学不稳定的患者，琥珀胆碱仍然是快速诱导的基石，如果有琥珀胆碱禁忌，一种非去极化肌肉松弛剂如罗库溴铵可用于插管；第五步是预防，年，Sellick推荐应用环状软骨压迫，以防止胃吸入，并增加上部食道括约肌张力。

在过去的二十几年中，喉的可视化技术已经取得相当大的进展，产生了喉罩装置、口咽通气道、食管气管联合导管和喉管等。当快速诱导失败时，使用这些装备的其中之一可有利于通气，防止缺氧。

2.2.3.3误吸的治疗措施

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理

2.3.2影响术后预后的相关因素[1]

2.3.2.1吸入物pH值与预后

2.3.2.2预防性应用抗生素与预后

2.3.2.3激素的应用与预后

2.3.2.4碳酸氢钠或生理盐水冲洗支气管与预后

（以上内容略，详见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他