NICEonline主道篇主动脉夹

一般病史

主诉：主动脉夹层术后3年，持续腹痛3个月；

查体：神清，呼平，腹软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，NS（-）；

既往史：高血压、冠心病病史；

吸烟15年，30根/日。

CTA提示：

主动脉夹层术后，支架远端不全脱套，腹主动脉夹层，累及重要分支。支架远端SINE，右肾真假腔供血。

病例特点

2.出现持续性腹痛症状，合并多种慢性病

3.夹层远端累及内脏分支、双肾动脉

治疗策略

1.告知患者开放及腔内优劣，患者及家属要求腔内治疗；

2.完善检查，精确测量分支管径及方位，重建分支，隔绝夹层；

3.患者腹腔肝动脉开口闭塞，本次治疗在3D模型打印下指导重建肠系膜上动脉（SMA）以及双肾动脉(RA)。

3D打印模型，左侧为原始状态模型，右侧为使用预计真腔扩大靶血管预测模型

4.分二期重建，减少发生SCI的几率。一期重建分支，二期重建肾下腹主动脉及双髂动脉。

5.备复合手术（开放+腔内）。

手术过程

仰卧位，全麻，穿刺右侧股总动脉，置入8F短鞘。解剖分离左股总动脉分别置入4，5，5F导管，作为标记靶血管SMA，RA的入路。左锁骨下动脉解剖分离后置入16FGoreDryseal33cm水封鞘至降主动脉。

通过锁骨下入路以及股动脉共同入路，建立脱套主动脉通路；预扩张严重狭窄的真腔。

2.自左侧股动脉入路，MPA导管配合0.泥鳅导丝进入双肾动脉、肠系膜上动脉，留置导管作为标记。

标记靶血管

同时，选择主动脉支架，放置于3D模型中，标记分支开口位置，开窗并做标记。引入V-18导丝，行支架束径后回装至输送鞘内。

采用主动脉支架26-22-mm，SMA缝制短cuff,（9-10mm）以减少可能出现的桥接内漏。

3.右侧动脉入路，跟进预制的支架主体，将主动脉支架放置到体内，缓慢释放至各个开孔位置，自锁骨下动脉入路分别选择进入双肾动脉以及肠系膜上动脉内。

右肾动脉真假腔供血，真腔狭窄，上行进入困难。选择进入SMA以及LRA后，固定支架，释放束径导丝。

4.分别经左锁骨上入路将长鞘置入肠系膜上动脉，双肾动脉内，循导丝引入自膨覆膜支架(0.’’Viabahn)8*25mm（肠系膜上动脉），6*25mm（双肾）支架，衔接靶血管与支架主体。腹腔干动脉未植入支架。

放置SMA支架（Fluency10-40mm）以及LRA支架（viabahn6-25mm）

完全释放支架，支架远端狭窄，予以球囊扩张

自股动脉入路选择进入RRA，置入viabahn支架6-25mm

置入36-28mm-mm支架置于原支架及本次开窗支架之间，二期重建远端腹主动脉病变

随访，支架开窗位置准确，分支支架通畅

出院前患者疼痛症状消失，术后1个月随访复查主动脉CTA，图像显示主动脉夹层隔绝良好，分支支架内通畅。

5个月后二期重建远端腹主动脉

肠系膜下动脉超过3mm，予以栓塞

置于主动脉覆膜支架，规格为28-14-，近段修剪1cm，回装到支架输送系统内，衔接前一支架后释放主体，左侧分支选择14-14-mm，右侧分支导入规格为14-80mm分腿支架。

术后6个月随访，支架周围出现少量II型内漏，患者随访期间服用双抗，内漏仍需长期随访。

总结

本例患者出现持续性疼痛症状，经过保守控制血压无效，因此选择积极治疗。在治疗的过程，不全脱套的内膜，狭窄的真腔以及真假腔供血的肾动脉重建给术者带来了一定的挑战，这也是主动脉夹层重建过程中常见的问题。我们通过双向入路，球囊扩张等方法建立通路。

3D打印技术辅助设计支架以及术中指导给本次治疗带来了一定的便利，我们在该类病例中运用预测模型。本例支架设计中，我们根据夹层的真腔的纵轴长度，采用直径26mm长度为mm的支架，在3D模拟过程中，模拟在26mm管径支架预测开口，并打印成形，指导开窗。在肾动脉未能成功选择的情况下，释放束径，这也是一个大胆的尝试，也是基于3D打印预测模型的协助。

截瘫和内漏是F/Br-EVAR要重视的并发症，根据国内外的文献报道，截瘫的发生一般可以通过保留髂内动脉、锁骨下动脉或分期重建方式来减少发生率。目前多数大的医疗中心可控制在4%以内。内漏的发生率多在3-33%范围内，在一项纳入例患者的临床研究中，包含例肾旁动脉瘤和例TAAA，81个开窗和个直接分支。在41名患者中发现了52个靶血管内漏；IIIC型为41个（连接区），IC型为10个（远端桥接支架区），IIIB型为1个（桥接支架织物撕裂）。与开窗（28/）相比，直接分支更容易发生原发性内漏（13/）。与开窗内漏（14/38）相比，分支内漏更常自愈（11/14）。

本例患者采用分期重建的方式，术中保留一侧髂内动脉，并未发生脊髓缺血事件。随访过程中，患者出现了内漏，考虑与支架衔接处有关，通过CT随访检查发现内漏范围局限，期望通过改为单抗后内漏愈合，后期继续加强随访。

总结，慢性主动脉夹层通常伴有广泛的主动脉重塑，会导致夹层内膜片的纤维性僵硬，伴有真腔狭窄，靶器官真假腔或假腔供血等特点，这给治疗带来了一定的挑战。我们治疗的目的是完全隔绝假腔，重建靶血管，预防截瘫以及减少内漏的发生。在手术的规划过程中需要更多的方式相结合，使用个体化的治疗方案进行腔内治疗才能使患者更多的获益。

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