论著可调式单分支覆膜支架血管在Sta

本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(03):-

作者：李欣，范瑞新，于长江，张洪宇，范小平，简旭华

摘要

目的

探讨StanfordA型主动脉夹层外科手术中使用可调式单分支覆膜支架血管的可行性及远期疗效。

方法

将年8月到年4医院心外科收治的StanfordA型主动脉夹层患者按照知情同意，入选、排除标准原则，抽签决定主动脉弓部处理方法，分为应用可调式单分支覆膜支架（A）组和应用常规支架血管（B）组，分别行升主动脉/bentall+全主动脉弓置换+支架象鼻支架手术。

结果

入组患者共27例，A组18例和B组9例，两组病死率比较，差异无统计学意义（A组死亡1例，B组死亡2例，P0.05）。两组年龄、体质量、手术时机、体外循环时间、阻断时间、手术时间、手术出血量、手术后24h引流量、重症监护病房停留时间、呼吸机时间和并发症发生率等比较，差异均无统计学意义（P0.05）。

结论

可调式单分支覆膜支架简化手术步骤，降低手术难度的同时，达到了与常规手术治疗StanfordA型主动脉夹层相近的临床疗效，单分支覆膜支架可用于主动脉支架象鼻手术治疗主动脉A型夹层。

主动脉夹层是一种高病死率的急症，特别是StanfordA型主动脉夹层，其处理难度大，手术风险高。孙立忠等[1]应用四分支人工血管行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗StanfordA型主动脉夹层，在原有传统“象鼻”手术方法上很大改进，成为我国治疗该疾病的经典术式。但是随着主动脉夹层发病人数的递增，特别是老年患者的增加，手术过程中对全身重要脏器的维护，对手术方法、时间提出更高的要求，传统支架“象鼻”手术在弓降部处理过程中存在吻合口多，吻合难度大，周围重要神经、血管损伤几率高等缺陷[2]。年8月到年4月，我科收治的StanfordA型主动脉夹层患者采用可调式单分支覆膜支架，取得良好疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择年8月到年4医院心外成人二区收治的StanfordA型主动脉夹层患者27例为研究对象。入选标准：（1）患者年龄≥18岁，≤65岁；（2）确诊为StanfordA型夹层患者；（3）患者的主动脉弓部的解剖形态满足所置入器械的基本要求；（4）无手术禁忌证，包括严重肝、肾、心、肺功能不全，或有脑昏迷病史；（5）患者本人及其法定代理人理解并签署知情同意书。排除标准：（1）怀孕或者哺乳妇女；（2）患者存在血小板减少或正接受抗凝治疗；（3）患者正在透析或者存在肾功能损害（血清肌酐μmol/L）；（4）患者曾经有过胸腹主动脉瘤的外科修补；（5）主动脉弓部分支血管变异，迷走右或左锁骨下动脉，无名动脉和左颈总动脉共干，椎动脉直接起源于主动脉弓等；（6）患者在入选前3个月之内有心肌梗死；（7）肺功能不全；（8）患者目前存在严重心脏疾病；（9）患者存在活动性全身感染；（10）患者已经参加其他药物或器械临床试验。

1.2分组及支架系统

纳入本研究共27例患者，术中支架的使用根据抽签结果分为A组18例应用单分覆膜支架；B组9例应用传统直筒型覆膜支架，两组均行主动脉置换支架象鼻手术。本医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。随访由专人负责，评价患者出院前、术后6个月、12个月支架假腔血栓化情况，有无支架内漏、移位、扭转。本研究使用先健科技公司研发Xuper单分支主动脉术中覆膜支架系统，该系统为可调式主动脉弓血管支架主体，近端衔接传统涤纶人造主动脉弓血管，便于近端的手术操作，分支支架由导丝引导置入左锁骨下动脉贴合血管壁，减少左锁骨下动脉的游离和吻合。四分支血管均使用美国公司生产的Intervascular四分支人工血管。常规支架使用上海微创（CRONUS?）术中支架系统，该支架设计能够在血管内达到良好贴壁性能，支架远端预留衔接覆膜可在二次手术胸降主动脉血管置换时与人工血管吻合。

1.3术前准备

术前完善相关检查，评估患者状态，患者及家属知情同意后根据入选和排除标准筛选并抽签，控制血压、心率、通便、止痛等对症治疗，按照抽签结果确定手术中支架类型并准备接受手术。

1.4手术方法

采用全身麻醉，胸骨正中切口，游离弓上血管近端，右腋动脉-上、下腔静脉插管建立体外循环，放置左心室引流管，HTK心肌保护液灌注，降温过程中先处理主动脉根部。膀胱温降至20℃~23℃时阻断无名动脉、左颈总动脉（A组无需处理左锁骨下动脉），停循环并通过右腋动脉单侧顺行选择性脑灌注，灌注流量5~10mL/（kg?min），全身其他部位停止循环。A组患者于无名动脉与左颈总动脉之间横断主动脉，仔细辨认真腔及左锁骨下动脉开口，置入新型单分支覆膜支架，依次释放主干及分支支架后检查主干支架和分支支架有无扭曲打折。“三明治”缝合方法将降主动脉远端支架近端和四分叉人工血管吻合。通过四分叉血管一分支接动脉管恢复全身循环。首先完成左颈总动脉吻合恢复正常脑血流并复温，四分叉血管近端与升主动脉吻合排气恢复心脏循环，最后吻合无名动脉完成手术。B组患者需游离左锁骨下动脉，切断并重新吻合，其余方法与A组相同。术后通过电话及门诊进行随访，术后（±15）d和术后（±15）d均返院复查主动脉计算机断层扫描及心脏超声，了解支架有无移位、内漏、扭曲、断裂，分支支架有无扭曲、断裂、狭窄，假腔血栓形成情况，并随访患者症状。

1.5统计学分析

采用SPSS21统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（均数±标准差）表示，两组之间的均数比较采用独立样本的t检验。计数资料以频数（率）表示，采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

术前患者一般情况包括年龄[（51.83±8.91）岁vs.（48.22±8.47）岁，P=0.58]、性别、体质量[（70.5±12.1）kgvs.（73.0±9.1）kg，P=0.58]比较，差异均无统计学意义（P0.05）；术前两组合并原发性高血压（高血压）、脉开口受累、主动脉弓分支血管受累情况比较，，差异均无统计学意义（P0.05），详见表1。

2.2两组围术期观察资料比较

两组手术时间、体外循环时间、阻断时间、术中出血量以及术后重症监护病房停留时间、呼吸机通气时间、24h引流量比较，差异无统计学意义（P0.05）；两组深低温停循环时间比较，差异有统计学意义（P0.05）,详见表2。

2.3两组手术后病死率和并发症发生率比较

A组1例死于消化道出血，全身多脏器功能衰竭。B组2例死亡：1例死于术后出血肝功能衰竭，另1例死于术后突发腹主动脉夹层破裂。两组病死率和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表3。除A组1例截瘫术后12个月仍未恢复，A、B两组分别有1例左侧声带麻痹，术后随访基本能正常进食，两组均未发生大面积脑出血、脑梗死。除A组1例因术后大量心包积液二次手术，A组1例和B组2例二次手术均因术后出血。本组截瘫和声带麻痹P值接近1，一方面说明两组差异无统计学意义，再者可能由于样本量太小。

2.4两组随访情况比较

两组术后6个月、12个月行计算机断层扫描检查，其中A组1例台湾地区患者在当地检查，B组1例因术后肌酐升高1年未行计算机断层扫描检查，目前均存活。A组17例随访患者中发现3例分别发生Ⅰ、Ⅱ型内漏，未诉不适，其中1例术后6个月复查计算机断层扫描发现支架内漏，12个月复查支架周围血流无明显扩大，术后2年返院造影显示分支支架远端及降主动脉支架远端均可见交通血流，无法介入封堵，一直保守治疗（图1）；B组7例随访患者中发现1例发生Ⅰ型内漏，两次复查发现内漏血流逐渐缩小，周围无瘤体形成，无声音嘶哑、饮水呛咳，未再次手术（图2）。两组截止随访完成时均无支架移位、打折、扭曲、狭窄、断裂发生；两组内漏发生率、假腔血栓化情况比较，差异均无统计学意义（P0.05）。

3讨论

主动脉StanfordA型夹层行主动脉置换支架“象鼻”手术，长期以来已经获得良好的临床效果，四分支人工血管重建主动脉弓部，直筒型覆膜支架在术中直视下释放可以达到有效扩张真腔，封闭破口，促进残余假腔血栓化作用。应用这种方法术后复查计算机断层扫描显示急、慢性夹层分别达94.2%和92%的支架段假腔闭合率[3]。也曾经有学者将主动脉切口前移，在锁骨下动脉开口相应位置行术中支架血管开窗术，出院前计算机断层扫描血管成像显示胸降主动脉夹层假腔闭合率为66.7%[4]。但这种方法虽然简化了手术程序，但支架系统完整性被破坏，支架与自体血管间存在交通血流，容易导致支架段假腔血栓形成不满意。

近年来，在主动脉夹层治疗领域出现了各种新型材料，改进了手术方式，缩短手术时间，目前文献中提到的比较常见的一种就是三分支覆膜支架重建主动脉弓[5-8]。该支架系统的使用能够简化主动脉弓部分支血管的吻合操作，缩短深低温停循环时间和选择性脑灌注时间，增加了主动脉夹层假腔闭合面积，减少了术中、术后出血风险及血管周围神经损伤风险。但是，其分支支架开口位置及分支支架内径相对固定，容易与患者血管不匹配，容易造成血管损伤、贴合欠佳、内漏、成角狭窄，导致手术难度增大、效果不佳[9]。对于一些血管畸形患者很难使用到该分支支架。目前还存在单分支和两分支覆膜支架，但没有发现大规模文献报道，我们应用可调式单分支支架及分支血管内支架重建主动脉弓，可选病例更加宽泛、灵活。

个性化单分支覆膜支架重建主动脉弓部手术治疗StanfordA型主动脉夹层手术强调“个性化”，即针对不同患者采取不同的处理方法，无需游离并离断左锁骨下动脉，无需重新做左锁骨下动脉吻合和残端封闭，缩短手术时间，降低吻合难度，且可以利用自体主动脉壁完整包埋人工血管做内引流降低了出血风险[2]。这同样也避免了因深度游离左锁骨下动脉带来的喉返神经、胸导管、血管等的损伤，减小了创面，术野更清晰，术后出现声带和膈肌功能障碍、乳糜胸的几率下降。

但是单分支支架也有不足，首先，分支支架血管直径选择尚无固定方法，型号过小不能有效扩张左锁骨下动脉真腔、压迫假腔，容易形成内漏，过大则容易造成血管内膜撕裂。其次，在手术直视放置过程中导丝有可能误入左锁骨下动脉假腔，造成意外。再次，左锁骨下动脉与主动脉弓血管存在成角，自体左锁骨下动脉与主动脉夹角越小，分支支架打折风险越大，术后容易造成左锁骨下动脉狭窄[10]。手术当中温度变化也可能导致支架血管变形成角、打折。最后，手术后若发现分支支架远端内漏发生，介入封堵方案较难实现，处理难度增大。

我们对本组27例患者使用不同材料完成对血管的置换和破口封闭，主要在于左锁骨下动脉处理方式不同，术后两组分别出现1例声带麻痹患者，虽然不能说明手术中不游离左锁骨下动脉有优越性，但至少能认为两组在此类并发症发生率上接近，本组病例数较少，今后可以通过更多病例数来说明这个问题。另外，本研究数据可以看到在深低温停循环时间上，新型支架有一定优势，能缩短该阶段手术时间，一部分术前存在肝、肾功能不全或者老年患者在手术中能有效降低缺血再灌注损伤程度。主动脉夹层手术中吻合口漏是导致死亡和再次手术的主要原因之一，本研究发生4例内漏，3例使用新型支架，这可能一方面与支架特别是分支支架与自体血管的匹配程度有关，术后12个月复查计算机断层扫描可以看到左锁骨下动脉分支支架远端和降主动脉支架主干远端均可见交通血流形成内漏，且目前的内科介入方法处理比较棘手，截稿时患者仍然保守治疗已出院。我们应该继续探索分支支架血管直径选择方法，使支架与血管更佳匹配。

综上所述，应用可调式单分支术中覆膜支架人工血管，在降低主动脉支架“象鼻”手术难度的同时达到了与传统支架血管收缩同等的临床疗效，证明了应用可调式单分支术中覆膜支架在主动脉支架“象鼻”手术治疗StanfordA型主动脉夹层的可行性。本组研究病例数偏小，可能对临床数据造成一定影响，今后我们将继续增加病例数以期取得更准确的临床数据。

参考文献（略）

敬请







































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