揭秘主动脉夹层的前世今生

随着天气转冷，被称为人体内“炸弹”的主动脉夹层又到了多发的季节。从前，主动脉夹层曾被认为是心血管疾病中的罕见病、少见病，但随着高血压发病率的增加、血压控制不理想、现代生活节奏紧张等诸多因素影响，主动脉夹层目前已发展成危害我国人民健康的常见疾病、多发病了。下面将带领大家一起看看这1被称为人体内“炸弹”的危重疾病的前世与今生。

作者：郑智（华中医院心脏大血管外科副主任医师）

来源：医学界心血管频道

主动脉夹层虽然2百多年前已有描写，但在其后的很长岁月中此病仅由尸检发现。随着现代医学的发展，同一时期发现的其他胸腹疾病的常规手术医治死亡率已降到5％以下，惟独主动脉夹层依然是一个举世未解决的医学困难，死亡率仍然很高。经过近30年的发展，不管是外科手术技术还是腔内医治都有了很大进步，特别是腔内技术的进步让主动脉夹层的医治朝着个体化、微创化的方向发展。

最早在年由Morgagni首次描写主动脉外膜下血肿的概念，年Shekelton提出了伴随远侧主动脉再入口的主动脉“双桶”结构，也就是我们今天说的主动脉夹层存在真腔和假腔的双腔结构（图1）。

图1

Laennec在年首次提出了夹层动脉瘤这个概念。年Elliotson提出升主动脉为产生夹层的最常见部位，内膜撕裂常是横向，而外膜破裂则呈纵向（图2）。年Penneck报导了世界上首例主动脉夹层病例。年Swain报导了第1例生前得以诊断的病例，在此之前所有夹层病例都是通过尸检诊断的。

图2

在医治方面，年Gurin经右髂动脉行开窗术医治主动脉夹层。年DeBakey首创了主动脉夹层医治的新纪元，他创建的主动脉夹层DeBakey分型（与其后出现的Stanford分型，图3）一直沿用至今并指点临床医治。而作为主动脉夹层外科医治的奠基人DeBakey本人在其晚年也患上了这1疾病并成功做了手术，而留下一段传奇故事。

图3

年Bentall首创了以他本人名字所命名的升主动脉夹层重建冠脉和升主动脉的外科手术方式（Bentall手术，图4），对累及主动脉根部冠脉开口的主动脉夹层有了很好的医治作用。

图4

到了年，随着体外循环技术的发展，Griepp创建了深低温停循环下进行主动脉弓部血管重建的手术方式，为现代主动脉弓手术奠定基础。但由于当时体外循环技术的落后，这类手术的死亡率很高，很多医学家开始尝试手术风险相对较低的迁就性手术，如年Carpentier发明的旷置主动脉夹层和胸主动脉血流逆转的血管旷置术（图5），这类手术方式目前已不在临床运用了。

图5

年Borst创建了扩大型主动脉切除加象鼻式人工血管重建，奠定了现代主动脉夹层的基本术式，后来被我国的孙立忠教授改进为“孙氏手术”，并逐渐成为DeBakey1型主动脉夹层的标准术式（图6）。

图6

年Dake首创了主动脉夹层腔内医治的先锋，成功进行血管腔内移植物医治降主动脉瘤。从此腔内医治主动脉夹层也逐渐成为StanfordB型主动脉夹层的标准医治方式（图7）。

图7

随着腔内技术的完善，血管腔内移植物医治主动脉夹层也从原来的仅能处理锁骨下动脉以远的简单StanfordB型主动脉夹层，发展到目前的多种辅助（或复合）技术：包括烟囱技术、移植物开窗技术、开窗型支架、分支支架、杂交手术等，能通过腔内医治处理累及到主动脉弓乃至升主动脉的夹层。下图（图8）是夹层病变累及左颈总动脉和左锁骨下动脉，封闭左锁骨下动脉后通过烟囱技术重建左颈总动脉血流，增加支架的锚定区，到达腔内医治的效果。

图8

移植物开窗技术，即在体外部份释放支架，用电灼笔在覆膜支架上烧开需要直径宽度的开口，该开口将对准目标血管，在支架释放后既封闭病变又能保持目标血管通畅。该技术操作简单、技术要求不高且易于推行，是解决部份累及到主动脉弓乃至升主动脉的主动脉疾病的有效方法。华中医院心脏大血管外科潘友民教授的夹层医治团队在今年9月份全国心血管大会上报导了该技术目前国内外最大的一宗病例资料（图9）。

图9

开窗型支架或分支支架是根据夹层病变在术前定制的个体化支架（图10）。

图10

杂交手术医治是指外科行开胸（或不开胸）的主动脉弓上分支血管重建，再做腔内医治，处理病变累及主动脉弓部血管分支的主动脉夹层（图11）。

图11

目前，腔内血管外科学正朝着个体化、微创化方向发展，使得主动脉夹层的腔内修复既完全隔绝夹层，又能重建分支血管保持其血流通畅。希望未来10年的主动脉夹层腔内技术能让更多患者真正受益。

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