急性主动脉夹层弓部病变的手术策略

急性主动脉夹层(acuteaorticdissection)是严重威逼人类健康的心血管疾病，病情危重，自然病死率极高。据年美国心脏协会(AHA)统计，其发病率为2..5人／万人。按我国人口13亿计算，我国每一年新发急性主动脉夹层患者约万。

根据夹层是不是累及升主动脉，可将主动脉夹层分为StanfordA型和B型。其中，A型主动脉夹层患者则起病急骤，病情凶险，药物医治效果差，病死率高，只能接受外科手术医治。

目前，升主动脉病变的手术策略是置换病变的升主动脉和妥善处理主动脉根部，以避免升主动脉破裂或冠状动脉撕脱，挽救患者生命。但弓部病变的外科处理策略仍存在较大争议。

主动脉弓部病变两种手术策略

有学者认为，为减少弓部手术的风险，应避免修复主动脉弓或只修复近端主动脉弓（即半弓替换）。术后结果显示，这1方法可以有效挽救患者生命，术后死亡和并发症发生率相对较低。但是，由于未处理远端主动脉病变，远期随访显示，近70%患者远端主动脉依然存在夹层病变，致使患者因远端主动脉扩大乃至构成动脉瘤需要再次手术，10年内再手术率15%-60%。

近年来，随着外科手术技术的提高、脑保护技术的进步和新型支架材料的运用，国内外多个单位采取了更加积极的外科医治策略，即同期替换主动脉全弓并实行降主动脉支架“象鼻”手术。此方法可以消除弓部夹层并增进降主动脉假腔闭合，远期随访结果证实降主动脉近端的假腔闭合率达%，有效下降了远期主动脉并发症的发生率和再次手术的风险。

虽然这类全弓替换和支架“象鼻”手术的结果使人振奋，但也有学者提出，这1方法可能会增加术后初期风险，如创面多、外科操作复杂和停循环时间延长而致使心肌、脑组织缺血加重和重要器官的功能不全，进而致使手术后的死亡比例和并发症的发生率增加。

Sabik等的研究也显示弓部及降主动脉残余的夹层不会下降远期生存率，并且10年的远端主动脉瘤样改变和再手术率较低。70%生存的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者无需接受远端主动脉的再次手术。仅2%的患者由于降主动脉扩大需要再次手术，降主动脉的扩大速度为每一年0.28cm。

年，Kim等报导A型主动脉夹层患者接受全弓替换术后神经系统并发症更加常见，术后远期生存率也较低；患者的再手术率与手术方式无关，而且再次手术的死亡比例和并发症的发生率较低。

主动脉弓部病变手术策略研究的问题及缘由

相互矛盾的研究结果使急性主动脉夹层弓部病变的处理策略使人困惑。这1现状可能与现有研究的设计质量不高而致使部份研究的结果存在误差有关。例如缺少前瞻性研究设计、样本量较少、研究对象缺少同质性、存在选择性偏倚等，这些因素影响了研究结果的准确性和可靠性。

对研究对象，现有研究中大多以StanfordA型主动脉夹层患者为研究对象。根据定义，StanfordA型主动脉夹层实际上包括DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型夹层。

由于DeBakeyⅡ型患者弓部无夹层，这些患者通常会接受升主动脉加半弓替换，而且一般情况下这些患者的初期和远期结果都会较为满意，纳入Ⅱ型患者会使得研究结果倾向于传统的手术方法。因此，有必要排除DeBakeyⅡ型病例，单独针对DeBakeyⅠ型患者进行研究。

另外，现有研究中并未辨别弓部内膜破口的情况。研究显示，只有10%-30%的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者存在主动脉弓部内膜破口。对弓部存在内膜破口的DeBakeyI型主动脉夹层，全弓替换手术可以完全切除内膜破口、避免血流对假腔的延续灌注，远期效果通常优于近端主动脉手术。

对主动脉弓部无内膜破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层，是不是需行全弓替换加支架“象鼻”手术目前尚不明确。因此，应针对弓部无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层进行研究，并比较对不同手术策略的初期和远期结果，以明确最好的手术方式。

年，Easo等报导了针对弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者手术策略的研究结果，发现升主动脉加半弓替换组的手术死亡比例略低于全弓替换和支架“象鼻”手术组，但差异无统计学意义，精神症状及灌注不良并发症发生率差异亦无统计学意义；但未提供患者远期随访结果。

长海医院经验

长海医院自年1月至年1月手术医治例弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，术后平均随访5年，术后初期和远期随访结果显示，对弓部内膜无破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，全弓替换加支架“象鼻”手术能够提供更满意的远期效果，不会明显增加手术风险。

研究中存在的主要问题是患者年龄明显较小。由于年轻患者和老年高龄患者的一般状态和预期寿命存在较大差异，因此对弓部无内膜破口的DeBakeyⅠ型主动脉夹层的老年患者，其最好的手术策略尚有待于进一步的研究。

小结

综上，与Stanford分型相比，DeBakey分型对主动脉夹层弓部病变的手术策略选择更有指导意义。DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，只要年龄、一般状态允许，应当尽量实行全弓替换加支架“象鼻”手术，以避免远期弓部和降主动脉假腔残余和下降再次手术的风险。

对60岁以上的DeBakeyⅠ型主动脉夹层患者，尚需针对性研究和长时间随访以明确不同手术策略的初期风险和远期利益，以肯定最好的手术方式。今后的研究中，应尽量展开多中心、大样本的前瞻性研究，同时注意保证研究对象的同质性、避免选择性偏倚，提高研究结果的准确性和可靠性，为急性主动脉夹层弓部病变的手术策略提供更有效的循证医学证据。

文章摘自《中华胸心血管外科杂志》年6月第30卷第6期P-

文章作者：张浩郎希龙徐志云