主动脉夹层的确定性诊断步骤和急诊处理

主动脉夹层的确定性诊断步骤

1.确定是否有主动脉夹层

2.确定主动脉夹层的病因、分型、分区、分类和分期

3.鉴别夹层的真假腔

4.确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆

5.确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血

6.确定有无主动脉分支动脉受累及

主动脉夹层的急诊处理

1.急性夹层常见临床表现

（1）症状：60岁男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背部痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心力衰竭、心脏压塞，可导致低血压和晕厥；主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等；主动脉壁损伤导致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。

（2）体征：周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和咳血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管引起呼吸困难，压迫颈胸神经结出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至肠坏死和肾梗阻等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控制高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病等体征。

2.急诊初步辅助检查

急诊心电图（ECG）可鉴别主动脉夹层和心肌梗死。约20%的急性A型主动脉夹层ECG检查时可出现心肌缺血或心肌梗死的表现，此类患者不宜溶栓。60%以上的主动脉夹层患者胸部X线平片可出现主动脉影增宽。急诊扫描可出现主动双管征。

3.急诊初步治疗

（1）监护：严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识及神经系统的体征；观察患者的血流动力学变化，必要时放置中心静脉或肺动脉导管监测；维持心率在60-80/min，5min测一次血压，避免血压过高或过低。

（2）建立静脉通道和动脉通道：动脉通道一般建立在右上肢，当左上肢血压明显高于右侧时，则建立在左侧；应避免穿刺股动脉，在可能的动脉修补中可将其留作旁路插管部位。静脉通道一般建立两条，一组输入抢救用药，一组输入支持用药，应用输液泵严格控制输液速度。

（3）镇痛：主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关（dp/dt，左室射血速度），疼痛可加重高血压和心动过速，降压是缓解疼痛的有效方式，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。

（4）降压：控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少血流对主动脉的切应力、降低心肌收缩力，特别是降低dp/dt，可减少左心室搏动性张力，能有效稳定和中止夹层的继续分离。血压降低的目标是将收缩压降至-mmHg，心率60-80/min，血压降低能保持重要器官（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿（25ml/h）、心肌缺血、精神症状等重要器官的灌注不良的症状。β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物，可减弱左心室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击，与硝普钠合用，对降压、保护心肌细胞作用更好。

作者：中医院血管甲状腺外科罗定远

来源：好大夫在线

《血管与腔内血管外科杂志》

.03.13

《血管与腔内血管外科杂志》

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