医师视角分支型支架在主动脉弓部病变中

关于专家

专家：章希炜教授

单位：医院血管外科

年4月14日-16日，第五届中国西部血管大会暨第八届中国西南血管论坛在昆明世纪金源酒店隆重召开。与会期间，医院血管外科章希炜教授分享了分支型支架在主动脉弓部病变中的应用。

章教授在大会中分享了弓部病变腔内技术的发展历程和累及左锁骨下动脉的病变治疗。重点介绍了微创?心脉Castor?分支型主动脉覆膜支架（以下简称“Castor?支架”）的临床适应症及上市前单中心应用小结。

TEVAR术破口距离左锁骨下动脉15mm的病变比例为28.1%

主动脉夹层破口多位于降主动脉狭部（左锁骨下动脉附近），而TEVAR术一般要求支架的近端健康锚定区长度至少为15mm。那么在所有的主动脉夹层患者中，累及左锁骨下动脉（锚定区15mm）的有多少呢？

通过总结国内外近十年中心试验，发现在入选的例主动脉夹层患者中，有例破口位置距离左锁骨下动脉15mm，其比例约为28.1%。

累及左锁骨下动脉的夹层比例（国内文献）

[1]印隆林等.64层螺旋CT血管成像在主动脉夹层诊断中的临床价值.放射学实践Apr,Vol27,No.4:-

[2]竺挺、符伟国等.StanfordB型主动脉夹层的腔内治疗.中国临床医学.Vol.15,No.16:-49

[3]祁俊仙、王效增、韩雅玲等.降主动脉夹层破口位置与腔内修复术后疗效分析.岭南心血管病杂志年5月第22卷第3期：-45

[4]叶炜、刘昌伟、李拥军、刘暴等.急性B型主动脉夹层的腔内修复治疗.ActaAcadMedSin,,38(6):-

[5]田红燕等.64层螺旋CT血管成像在主动脉夹层术前的评价与应用.实用放射学杂志.Jul..Vol.25.No.7:-28

[6]郭大乔、符伟国等.StanfordB型主动脉夹层腔内手术回顾及中期随访.复旦学报（医学版）.Nov,35(6):-51

[7]郭飞杰、李晓东、刘旭东等.腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤例分析.中国介入心脏病学杂志,April,,Vol18.No.2:84-88

[8]FeezorRJ,MartinTD,HessPJ,KlodellCT,BeaverTM,HuberTS,etal.Riskfactorsforperioperativestrokeduringthoracicendovascularaorticrepairs(TEVAR).JEndovascTher;14:-73.

[9]KotelisD,GeisbüschP,HinzU,Hyhlik-DürrA,vonTengg-KobligkH,AllenbergJR,etal.Shortandmidtermresultsafterleftsubclavianarterycoverageduringendovascularrepairofthethoracicaorta.JVascSurg;50:-92.

腔内技术的发展趋势

年Ishimaru将主动脉弓划分为Zone0-4五个区域，主动脉疾病腔内治疗的发展伴随着主动脉锚定区不断的向前拓展。当主动脉病变位于Zone1-Zone3区时，需要重建部分弓部分支，当病变位于Zone0区时，需要进行完全的腔内重建，目前，腔内弓部重建的主要方法有杂交、平行支架、开窗支架和弓部分支型支架技术。

杂交技术具有10年以上应用经验，技术普及率较高，几乎适用于所有的锚定区不足甚至没有锚定区的主动脉弓部病变，且后期通畅率较高。目前，重建左锁骨下动脉常用的杂交方式有LCCA-LVA、LECA-LVA和LCCA-左锁骨下动脉杂交。杂交技术属于半开放式手术，与全腔内修复术相比，手术时间长，创伤较大。且改变了弓部解剖学形态，远期效果有待进一步考证。

烟囱技术是在被封堵的分支血管内置入支架，与主动脉内的主体支架并行释放。它基于常规腔内器材，操作简便。但由于烟囱支架并不固定于主体支架，释放时和术后容易发生移位，造成烟囱支架与主体支架之间产生“沟槽”，从而出现“gutter”内漏；其次，烟囱支架受压易造成分支动脉闭塞；由于烟囱技术需要在分支血管内置入支架，标志着它需要的锚定区会更长。虽然烟囱技术也存在着众多的局限性，但它可以在临床中作为一种应急技术，后续出现的问题可以选择择期处理。

开槽和开窗技术是在原有支架基础上将其进行改造，改变了支架移植物结构。目前，已由体外开窗（预开窗）逐步发展为原位开窗。原位开窗要选择合适的病例，小弯侧溃疡，大弯侧完好的患者可以使用原位开窗技术；如果破口太大或破口紧贴左锁骨下动脉就不太适合。开窗过程中需要同时评估长度、轴向位、角度等，很难保证其精确定位。除此之外，移植物改造的合规性也是一个值得注意的问题。

分支型支架是腔内重建弓部分支的另一种思路。分支型支架避免了复合手术带来的创伤，同时也可以避免因烟囱支架植入所带来的“gutter”内漏，可以避免开窗产生的合规性问题以及对位不良导致的内漏等问题，其贴附性更好，发生内漏的几率更少，是未来主动脉弓腔内重建的标志性技术。

Castor?支架适应症

由微创?心脉研发和生产的的Castor?支架是目前在世界上首个真正应用于临床，应用于人体，完成分支重建的一款主动脉支架，其设计更符合弓部解剖学形态，在临床中可以用于以下弓部病变的治疗：

（1）破口靠近左锁骨下动脉位于Zone3区（锚定区20mm）

当破口距离左锁骨下动脉＜20mm时，对医生的手术操作有一定的要求。此时，血流冲击、病人的移动、迂曲的血管等常常会导致支架释放位置偏离预期位置。所以尤其是当破口距左锁骨下动脉不足15mm时，Castor?支架相比直管型支架可能会更安全，具有一定的优势。

（2）破口在Zone4区但逆撕至左锁骨下动脉

破口本身位于降主动脉Zone4区，但是夹层逆撕到靠近左锁骨下动脉。对于此类病变，真正健康的锚定区非常有限甚至没有。普通直管型支架只能锚定在病变的血管上，极易产生向弓部的逆撕，同时增加了破裂风险。对这一类病变，Castor?支架在保留左锁骨下动脉的同时延长了锚定区，将支架近端锚定在Zone2区健康的血管上，因此比直管型支架更适合于此类病变。

（3）假腔累及到Zone2区

如果假腔距离左锁骨下动脉10mm左右，可以勉强使用直管型支架。但当破口累及到Zone2区时，使用普通直管型支架就会完全覆盖左锁骨下动脉。此时可以使用Castor?支架来重建左锁骨下动脉。但在Zone2区应用Castor?支架时，需要保证破口在左颈总动脉以远15mm以上，以保证支架近端锚定在健康血管内。

（4）作为补救的支架

临床中，有时会出现植入直管型支架，术中出现近端Ⅰ型内漏或者术后发生近端逆撕或新发破口，如果原有直管型支架已经比较靠近左锁骨下动脉，再放CUFF往往没有足够的锚定区。这种情况下，使用Castor?支架作为补救可以获得较好的效果。

Castor?分支型主动脉覆膜支架单中心应用小结

作为Castor?上市前重点临床研究中心之一，医院有13例病例入选Castor?上市前临床实验，实验结果如下：

病人相关临床信息：

手术及12个月随访结果：

*患者术后2个月因心源性原因死亡，与器械和手术无关。

**患者左锁骨下动脉轻度闭塞，无后续治疗，后缓解。

***患者术后9个月发生左侧脑梗，6个月随访正常，推测与器械和手术无关。

结论：

Castor?分支型主动脉覆膜支架系统是世界上第一款同时重建主动脉和弓上分支动脉的支架系统，采用了独特的分支一体化设计和独有的双入路导入定位设计。

腔内治疗累及左锁骨下动脉的主动脉夹层有多种方法，分支型主动脉支架可能是其中未来最有发展前景的平台。

未来可在单分支支架的基础上，联合其他技术治疗累及左颈总甚至IA的主动脉夹层

目前Castor?分支型主动脉覆膜支架1年临床随访结果良好，未来还需要更多的临床数据支撑。

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长按







































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