中科院，我们一起来学妊娠合并主动脉夹层吧

　　中国科学院理化技术研究所：

　　贵所杨冰女士因妊娠高血压合并子痫前期、主动脉夹层破裂，于年1月11日抢救无效离世，在此我们深表遗憾，愿死者安息。

　　据了解，杨冰女士为34岁的高龄产妇，既往合并慢性肾性高血压、长期服用多种药物治疗；曾产一27周早产儿，因家属放弃进一步治疗患儿死亡；1年前因宫外孕切除一侧输卵管。本次入院原因为妊娠26周，高血压合并子痫前期。北医三院方面已多次建议患者终止妊娠，但患者及家属拒绝并强烈要求保胎。由此，事实与贵所声称“住院后病情发生重大变化”之说法大有不符。

那么什么是主动脉夹层呢？

定义与危险因素

主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离而引起的严重心血管急症。妊娠合并主动脉夹层在临床上少见，好发于妊娠晚期及产褥期，国外研究显示本病院前病死率约为21%。主动脉夹层与妊娠的关系尚无合理解释。据研究报道，40岁以下的女性主动脉夹层患者半数发生在妊娠期，且多发生在妊娠晚期或产褥期早期，多为马方综合征患者，偶尔也可为先天性主动脉缩窄或主动脉瓣狭窄患者，大多为近端主动脉夹层。年龄大的主动脉夹层患者80%以上合并高血压。

血容量、心排出量增加及血压升高可能是其危险因素，但尚未被证实。妊娠晚期妊娠妇女体内雌激素和孕激素处于高水平，有研究表明高水平的雌激素及孕激素能使主动脉发生退变，包括主动脉平滑肌增生、酸性黏多糖的减少及弹性纤维结构完整性的破坏。另外，产褥期子宫胎盘血液循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织间液回吸收，产后72h内产妇循环血量增加15%～25%，循环血量于产后2～3周恢复至未孕状态。上述因素的联合作用，可能增加妊娠晚期及产褥期并发主动脉夹层的风险。妊娠期急性主动脉夹层可严重危及母胎生命，约24%发生母体心血管事件死亡。如果没有及时诊断与治疗，孕妇死亡率风险以1-3%/小时的速度递增：第一个24h约为25%，一周内约为75%，2周内约为80%。

分型

按照Stanford分型标准分为两型。

A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。

StanfordaA型相当于DeBakey分型的I型和Ⅱ型。A型约占病例数的66%。

B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。

StanfordaB型相当于DeBakeyⅢ型。B型约占33%

起病在2周内的为急性主动脉夹层，超过2周的归为慢性主动脉夹层

表现与诊断

妊娠合并主动脉夹层的临床表现与主动脉夹层表现并无明显不同，首发症状多为剧烈刀割样、撕裂样胸痛，背痛、腹痛或腰痛等,其中以背痛最常见。突发剧烈胸痛也是最常见的临床表现之一。疼痛呈撕裂样、持续性，吗啡等止痛剂难以缓解。其他不典型表现包括胸闷、气促、焦躁不安等。约一半的人发病后出现大汗、苍白、气促、脉搏快或脉弱甚至消失。有些患者突然出血高血压。病变严重的出现上述症状后，立即出现猝死，有可能是主动脉的破裂，一旦破裂可当场毙命。

临床诊断主要依靠辅助手段，包括CTA、TTE及经食管超声心动图等，MRI与CTA效果相当，但与CTA相比MRI不需要造影剂。妊娠合并主动脉夹层行CTA时应考虑造影剂对胎儿的影响，权衡利弊进行选择。经食道超声心动图可以显示主动脉根部宽度、主动脉内膜分离的内膜摆动征、主动脉真假双腔征，是孕期诊断主动脉夹层的首选诊断方法，但是其需要禁食水4～6小时、并需TTE作为筛查。

治疗

妊娠合并主动脉夹层患者作为特殊群体，临床医师应根据胎儿及产妇情况及时选择行之有效的外科手术方法。

StandfordA型起病急，常需要急诊行主动脉修复术。目前主张一旦确诊应及时手术。妊娠合并StanfordA型主动脉夹层患者应根据妊娠周期采取不同的手术方案，学者建议若是在妊娠早期(孕28周以前)应在尽量减少对胎儿损伤的情况下修复主动脉夹层，同时待胎儿成熟后行剖宫产;若是处于妊娠中期(孕28～32周)，则视情况而定，若胎儿发育良好且妊娠妇女一般情况稳定则尽量待胎儿成熟后行手术治疗。若妊娠妇女妊娠处于晚期(孕32周之后)则可考虑行剖宫产+主动脉夹层修复术。但无论处于妊娠何期，其原则是首要保证妊娠妇女的安全。柳艳丽等病例报道孕周已超过32周，超声提示胎儿基本成熟，故先行剖宫产+子宫切除术，再行主动脉夹层的手术。若孕周28周，可先行外科手术治疗，若术后胎儿仍然存活，超声未发现畸形，可继续妊娠。病例1孕周仅25周，故先行心血管手术，术后胎儿存活，未发现明显畸形，建议继续妊娠，但患者及家属放弃胎儿。

StandfordB型夹层无出血或主要分支灌注障碍时可以采用药物治疗。妊娠合并StanfordB型主动脉夹层患者可在全麻下行主动脉夹层带膜支架腔内修复术，待患者病情稳定后可予以剖宫产术，但同时应注意造影剂对胎儿的影响。

药物治疗主要是控制血压，防止主动脉夹层扩大。控制收缩压＜mmHg，心率＜75/min。治疗首选β受体阻滞剂，可减少心脏收缩时对于主动脉壁压力的影响，改善患者的生存率。但是妊娠期患者是否获益仍有争议。

　　以下是疾病相关背景知识的介绍：

　　1.高龄、难以控制的肾性高血压、早产及宫外孕史，任何一条已经足以构成孕前高危因素，妊娠、生产风险极大。

　　2.妊娠高血压合并子痫前期是妇产科主要的危急重症之一，以妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿、头痛、视力模糊为特征，病情进展可导致抽搐、全身多个脏器损害、大出血等严重并发症，是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。高危孕妇发生妊娠高血压的几率较一般孕妇要高。经保守治疗24-48小时内无明显好转者应尽快终止妊娠。

　　3.主动脉夹层是指主动脉内壁撕裂、血流经撕裂产生的腔道流过，很容易发生主动脉破裂。高血压是引起主动脉夹层的最常见原因。

　　4.主动脉破裂引起的大出血，死亡率几乎%。

　　综上，杨冰女士的死亡有因可循，是病情发展的自然结果。贵所是中国最高之学术机构，本着实事求是的科学观，大可自行查找国内外文献学习相关资料，以明真伪。

　　然而，让人深感失望和痛心的是，事后患者家属纠集数十人滞留北医三院产科病房，大声喧哗辱骂、打砸财物、追打医务人员，迫使其他住院产妇大部分撤离。其后，贵所出具以上文件表示支持。一个是同为研究员的高级知识分子，另一个是中国最高之学术机构，做出如此斯文扫地之行为，实乃国之不幸！

　　杨冰女士的学术成就让人敬佩，对于生得一健康孩儿的渴望与努力也令人同情。然而，疾病面前人人平等，客观规律并不会因为是否技术骨干、发表多少论文、是否情有可原而有一分一毫的改变。贵所是中国最高之学术机构，理应对客观规律有更加充分的尊重和理解，除非贵所的学术成果并非通过遵循客观规律之真实可信的研究所取得。

　　可能因为贵所的研究对象是物件，工作都在窗明几净的实验室按部就班进行，无法理解疾病的无常与可怕，无法理解医务工作者24小时紧绷神经、满身血汗的全力救治常常无法挽回一条生命的绝望。我们深感自己的无力，所以只说“有时去治愈，常常去帮助，总是在安慰”，从不敢对疗效夸下不切实际的海口。不知道贵所是否能%实现所有科研立项之时所提出的目标？如果不是，我们能否以“浪费国家税收”、“科研经费是不是用到了自己腰包”为理由，请几十人到贵单位叫骂打砸？

　　希望贵所本着尊重事实、实事求是的原则，就本次事件作出公正、深刻、翔实的检讨，给受事件影响的北医三院医务人员和患者一个明白、公正、合理的交待。希望你们的专业精神能跟你们所请医闹的专业程度保持一致。

本文参考

杨贵芳等.妊娠合并主动脉夹层临床资料分析.中国全科医学.短篇论著（年14期）

杨冬等.12例中晚期妊娠合并主动脉夹层的临床分析.实用妇产科杂志.论著与临床（年06期）.

刘玉环等.妊娠合并急性主动脉夹层(StanfordA型)剖宫产分娩2例报告.全国中西医结合卵巢功能调控专题学术会议论文及摘要集..

柳艳丽,韩凤珍.妊娠合并主动脉夹层二例.中华产科急救电子杂志.