大医生王宏山关于冠心病的七个常识

随着我国经济的发展和文化水平的提高，冠心病的发病率逐年增加，人们对冠心病的认识也在逐渐加强。越来越多的治疗手段，如药物治疗、支架植入、冠状动脉旁路移植手术，甚至于一些非常规的治疗手段，如激光打孔血运重建、干细胞移植等也被越来越多的医生和病人认识和接受。

由于诸多原因，冠心病的防治在我国仍然并不规范，存在诸多的误区，使得一些不需要治疗的病例被过度治疗，而需要治疗的病例又得不到及时的诊治，给社会和个人带来较大的负担和风险。所以，普及冠心病的预防、治疗和康复知识不仅必需，而且是必要的。

第一，胸闷、胸痛都是冠心病吗？

尽管冠心病的诊断和治疗的病例数量在逐年增加，但并不是所有被诊断为冠心病，并进行相关治疗的病人都真的患有冠心病。

这种情况在基层的医疗机构尤其普遍。由于缺乏必要的检查设备，医院的医生仍然依赖病人的临床症状进行诊断和治疗。这让一部分病人被无辜的扣上冠心病的帽子，并接受相应的药物治疗。

这种情况在处于40-55岁的中年妇女尤其多见。由于情绪等多方面的原因，在这部分病人尤其容易出现胸闷、胸痛、心前区不适等症状，也容易被当做冠心病进行诊断和治疗。

而在我们的临床工作中，有相当一部分被诊断为冠心病的病人，心血管冠脉造影的结果显示为阴性，这在年轻的病人中间尤其多见。尽管说冠心病在近年来表现出越来越年轻化的趋势，但仍然是以中老年为多见。

典型的胸闷、胸痛症状在作为早期发现冠心病方面是有用的，但仅凭此就进行诊断和治疗则是盲目和不科学的。首诊医师必需要考虑到患者是否存在罹患冠心病的危险因素。年龄、体重、饮食习惯、抽烟、饮酒等不良生活习惯和性格、家族史等方面都应作为被考虑的范围之内，而合并有高血压、高血脂、糖尿病等患者则更需要注意。排除这些危险因素的病人，则更需要从其他因素来考虑这些症状的出现，而不是简单的诊断为冠心病，并进行相应的治疗。

诊断冠心病最为直接和确切的手段就是冠状动脉造影，医院还不能开展，也因为其有创伤而让部分病人产生犹豫。但冠脉造影作为诊断冠心病的金标准，其地位在目前，乃至以后相当长的时间还不能够被替代。常规心电图检查、运动心电图和24小时动态心电图检查可以发现一部分冠心病人。多排螺旋CT检查因为能够很好的进行冠脉血管重建和无创性，被越来越多的医生和患者推崇和青睐。尽管其有一定的假阳性率，但作为筛查的手段，确是一种不错的选择。

第二，冠心病需要预防吗？

虽然从治疗的角度上讲，药物、支架和冠脉架桥等手段已经非常成熟和有效，但需要指出的是，这些治疗手段只是作为一种补救的措施，而并不是真正治愈了冠心病。尽管这听起来让人泄气，但对于冠心病而言，最好的治疗手段莫过于预防。

尤其对于那些有高危因素的病人，早期的预防对于减少冠心病发病率是非常有利的。这些预防措施除了包括合理饮食、适量运动、戒除烟酒等不良嗜好等外，还需要定期体检，适时接受心血管医师提供的药物预防方案等。

养成良好的饮食和生活习惯看上去很不值得一提，但却是最容易被忽略的，也是最不容易做到的，但它却是最有效的。很多人宁愿忍受吃药和手术带来的痛苦，却不愿改变已有的生活习惯。但研究证实，只要你用心去做，这些习惯只需要一个月的时间就有可能养成，并逐渐变得固定和自然。

在中国，绝大多数人认为只有生病了，才需要去看医生，这种观念却让很多人失去了早期发现，早期预防，早期治疗的机会。每年去看一次心血管医生，并接受相应的体检对预防冠心病的发生是有用的，尤其是具有危险因素的人。

阿司匹林作为冠心病的预防用药在欧美国家很流行，但何时开始使用需要专科医师的建议。对于肥胖，高血压，糖尿病和有家族史的患者，50岁左右做一次冠状动脉造影或者64排冠脉螺旋CT是必要的，其他的人在60岁左右时也应该做相关的检查，尽管可能没有任何症状。

第三，冠心病都需要介入或者架桥手术治疗吗？

药物、介入支架和冠脉架桥手术被形象的喻为冠心病治疗的三驾马车。冠脉支架植入，由于其创伤小，又能实现再血管化，被心血管医生和冠心病人所亲睐和推崇。而冠脉架桥也因为其可以实现最大程度的再血管化和很高的远期通畅率，也被作为冠心病治疗的主要手段之一。但是否所有的冠心病人都需要接受支架或外科手术治疗呢？

显然不是，由于冠脉系统有很强的储备功能，只要冠状动脉狭窄程度不超过75%，即便是在运动状态下，患者也不会出现临床症状。而且无论是支架植入还是冠脉架桥，也都是在几支主要的血管上进行，其他次要的分支血管则不需要处理。狭窄程度低于50%的血管不需要植入支架，因为无论是裸支架还是药物涂层支架在近期都有一定的再狭窄率，远期再狭窄率则更高。

尽管心血管内科医师和外科医师在哪些病人需要支架植入或者是冠脉架桥的问题上争论不休。但有一点是肯定的，两种治疗方案都各有优势和不足，只有在严格选择各自适应症的基础上，才能使病人花最小的代价，获得最大的收益。否则，即便是创伤再小，病人非但不能获益，反而会付出更高的代价。目前，普遍公认的是，支架植入只在创伤小，痛苦小等方面比较有优势。

但其对有些病例不能充分的再血管化和较高的近远期再狭窄率是其不能避开的短板。对左主干和前降支等血管，即便是最新的药物涂层支架，6个月的再狭窄率也在10%左右，而三年通畅率在50%左右，五年通畅率则更低。这意味着，进行支架植入的病人在3-5年以后将不得不再次面临手术的问题。

而对于冠脉架桥来说，创伤大，住院时间长是其最大的不足，但充分的再血管化和较高的远期通畅率是其最大的优势所在。冠脉架桥可以实现完全的再血管化，而桥血管的远期通畅率则更是让支架望其项背。乳内血管桥10年通畅率在90%，其他动脉血管桥10年通畅率也在70%以上，即便是大隐静脉桥，也可以达到50%以上的5年通畅率。

目前，国内外比较公认的是，单支，或者双支局限性狭窄病变（左主干病变或前降支近段或者相当于左主干病变的除外）是内科植入支架的适应症；而三支及以上的多支病变，弥漫性病变，左主干病变或者相当于左主干病变，合并糖尿病，支架植入后再狭窄，合并有其他心内畸形需外科手术的病人则需要进行冠脉搭桥手术。

第四，冠脉架桥术后就万事大吉吗？

很多冠心病患者下了极大的决心行冠脉支架植入或者冠脉架桥手术，并认为根本的问题似乎是已经解决。

但需要指出的是，无论是支架植入还是冠脉架桥手术，都只能解决已经出现的冠脉狭窄问题。随着病情的进展，以前没有出现，或者出现较轻的部位仍有可能再次出现狭窄。而且，无论是支架植入后出现再狭窄的问题，还是架桥手术后出现的桥血管狭窄、堵塞的问题，都是心血管医师不能回避的问题。所以，每一个手术后的病人都应该做好冠心病的预防工作，改变不良的生活习惯，坚持口服抗血小板药物、调脂药等进行长期的治疗。

所有的支架植入术后的病人，都应口服波利维至1年到1年半，并终生服用阿司匹林。尽管一部分病人因为经济的原因很难坚持，但医师必需要告诉病人，足疗程服用对减少出现再狭窄的意义。支架植入术后3-5年的病人应常规复查冠脉造影，以判断是否出现再狭窄，并进行相应的处理。冠脉架桥术后的病人，应常规口服阿司匹林和其他治疗冠心病的药物。

第五，冠脉架桥手术风险大吗？

在绝大多数病人眼里，外科手术因为其创伤大，刀口长就认为其风险也大。但无论是支架植入还是冠脉架桥手术，其治疗风险主要与病变血管范围、术前心功能状态、各脏器功能和再血管化程度有关系。目前，即便是包括那些术前心功能差，病变范围广泛的高危病人在内，冠脉架桥手术总的成功率在98%左右。对多支血管病变来说，冠脉架桥来再血管化的程度要比单纯的支架植入要高得多。能否完全的再血管化对病人的围手术期风险和近远期效果是至关重要的。尤其是对于年轻的病人，全动脉冠脉搭桥手术有着较高的远期通畅率。

冠状动脉架桥术开始于上个世纪六十年代，在我国虽然起步较晚，但发展迅速。体外循环下心脏停跳冠脉搭桥手术和非体外循环下心脏不停跳冠脉搭医院相继开展。不仅对一般病人来说，手术的成功率和安全性较高，就是对一些心功能差，有严重合并症的患者，也是其挽救生命的唯一方法。

第六，支架植入后冠脉再狭窄还可以做架桥手术吗？

冠心病经皮血管成形术后有一定的再狭窄率的，尤其是早期进行的单纯的球囊扩张和植入金属裸支架的病人，相当一部分病人都面临着再狭窄的问题。对这些术后出现再狭窄的病人，大部分需要进行冠脉架桥手术。尤其是合并有前降支或左主干病变的多支病变的患者，进行冠脉架桥手术是其最优的选择。

所以，患者一旦再次出现冠心病症状，应及早找医生就诊，以免出现心肌梗塞、猝死等心血管意外的发生。

第七，冬春季节冠心病人需要注意什么？

冬春季节，天气寒冷，气温变化迅速，易患呼吸道疾病，这个季节往往是心脏病人发病的高危时节。尤其是临近春节，饮食不节制，不按时休息等因素，尤其容易诱发心血管疾病，特别是导致急性心肌梗塞。

所以，在这个季节，心脏病人应做好保暖、节制饮食、注意休息，冠心病人不宜在冬季天寒时进行晨练，而应在天气变暖后进行适量运动。若出现不适时应及时就医。

大医生简介

王宏山教授，郑州大学二附院，心血管外科主任医师。年7月毕业于黑龙江省佳木斯医学院。毕业后分配到河南医院，一直从事心血管外科工作，年8月—年8在医院医院心脏外科进修，回来后于年8月担任心外科主任，主持心外科工作。师从我国著名心脏外科专家，原第四军医大学心外科主任，陕西省胸心外科主任委员，博士生导师杨景学教授，在该院相继首先开展了婴幼儿复杂先心，冠状动脉搭桥，大血管疾病手术治疗等临床工作。作为郑州市心血管外科带头人，于年1月至年8月被郑州市卫生医院心血管外科进行深造，回来后带领心外科团队在郑州市率先开展了大血管手术，同时引进大血管方面国内外先进技术—孙氏手术，并获得成功。年10月调入医院心血管外科工作。担任中国医师协会心血管外科分会委员会委员；河南省低温医学会委员；郑州市胸心血管外科委员会委员。

目前已完成各类心脏手术近例，特别是在复杂先心、重症瓣膜病、冠心病、大血管疾病的诊断、治疗以及术后管理方面积累了丰富的经验；同时开展了微创小切口和电视胸腔镜下房、室间隔缺损修补术。能够开展冠脉搭桥、主动脉根部置换、双瓣置换、心内膜垫缺损矫治、法四根治、法三根治、右室双出口矫治、三尖瓣下移畸形矫治、心脏肿瘤及其它复杂先心矫治。连续开展数十例“Bentall+全弓置换+象鼻支架植入”手术治疗主动脉夹层（Ⅰ型）、主动脉瘤，均取得成功。同期开展多例介入技术及杂交手术治疗主动脉夹层（Ⅲ型）和假性动脉瘤；同时在低龄（小于3月）低体重（小于3公斤）婴幼儿手术方面有很深的造诣，手术成功率超过98%。在全国及省内刊物上发表了10余篇论文，获市级科研成果1项。研究方向：大血管疾病、微创心脏外科手术、冠心病及重症瓣膜症的外科治疗。

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