直播回看如何应对新技术应用带来的新问

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年9月5日，由多位冠脉介入领域专家共同参与的“放射医学质控交流会议——宜昌站”成功举办，为线上同道奉上了一场放射医学领域的学术盛宴。在影像学评估手段愈发先进的今天，冠脉CT亦与时俱进、不断推陈出新，多层螺旋CT、高端CT等技术相继问世，在扫描时间和分辨率上进一步改进的同时，也大幅减少了对比剂、放射射线的应用剂量，为快速、精准、安全地早期识别病变平添助力！为帮助临床医师更好地了解冠脉CT成像的操作技巧和新型CT技术的应用方向，GE药业携手《门诊》杂志特邀多位国内专家聚会线上，以理论讲课和病例分析相结合的方式深入探讨冠脉CT系列影像学技术的操作技巧与应用进展。

本次线上+线下会议特邀医院韩萍教授、医院余成新教授担任主席；医院陈爱华教授、医院李红教授、医院付立平教授、医院曹劲松教授、医院鲁际教授、医院丁晖教授、宜昌市妇幼保健院李良军教授担任会议主持；首都医科医院于薇教授、医院王锡明教授、医院张进华教授、泰康同济（武汉）医院陈鑫教授、华中医院喻杰教授担任讲者，共聚云端，共同分享见解，同时启发思考。

开场致辞

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作为本次放射医学质控交流会议的特邀主席，韩萍教授在隆重介绍各位与会嘉宾的同时表示，目前多层螺旋CT、高端CT等技术应用日益普及，为临床“冠脉疾病筛查更高效、安全”创造了广阔空间。但是，新的问题和挑战接踵而来，如何进一步规范技术操作、优化诊断流程等值得临床医师广泛思考，希望通过不断的学习交流，进一步提高图像质量、降低辐射剂量，让患者更多获益。

张进华：冠脉CTA检查技术基础

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冠状动脉疾病（CAD）发病率逐年增加，致死率高，及早诊断有非常重要的临床意义。自多层螺旋CT使用以来，冠状动脉CT血管成像（CCTA）已成为临床检查的重要手段；其具有以下特点：无创检查（或微创）；可及性高；可用于管腔狭窄及斑块易损性的评价；可用于病变血管解剖、功能及病变血管的血流动力学评价；有助于治疗策略的制定。

如何使用现有设备，获取高质量图像，最大程度为广大患者提供服务，是每一位专业人士面临的挑战，也是其不懈的追求。对此，张进华教授强调了三点“认识”，并分别作了详细阐释，主要为：（1）认识人体生理、患者基本情况：呼吸及循环生理、患者的基本状况、现病史及既往病史等。（2）认识设备及相关物品：CT设备的性能、高压注射器、对比剂的选用。（3）认识自己：自我知识的掌握程度、运用能力。此外，在CCTA临床应用过程中，医师、护士及技师等工作人员需积极配合，立足自己的设备条件，积极使用低剂量扫描方案，掌握图像质量控制原则，确保患者检查安全和成功。

于薇：缺血性心脏病多排CT诊断的

临床应用与进展

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CCTA目前作为安全和准确的无创影像学技术，已在临床广泛应用，成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的“看门人”，对有胸痛症状、疑似冠心病的患者，有重要的诊断价值。近年来，多排螺旋CT、心电门控技术合成扫描和重建技术的发展使心脏及邻近血管的CT成像迈入更高水平，可允许更快的容积扫描、更高的空间和时间分辨率。目前，多排螺旋CT对缺血性心脏病的应用主要体现在心脏冠脉结构、心脏功能、心肌灌注、心肌活性、斑块成分评价、冠脉血流评价等方面。对于临床医师，当获取冠脉CT图像后，如何分析、描述心脏冠脉结构及心脏功能等，于薇教授作了详细阐释：（1）心脏冠脉结构：冠状动脉有无解剖变异，如起源异常和走形异常；（2）冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；（3）冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤的定位和大小；（4）冠状动脉钙化积分；（5）冠脉狭窄位置、程度；（6）狭窄的范围：局限性病变（10mm）、节段性病变（10-30mm）、弥漫性病变（长度30mm）；（7）斑块类型：非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块；（9）房室腔大小、心肌密度；（10）心脏内病变：包括心肌、瓣膜、心房耳、间隔；（10）心脏外病变：包括扫描范围内的主动脉、肺动脉、心包、肺、纵膈、肝脏等。喻杰：冠脉CTA的图像后处理技术和相关技巧

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临床中，通过心脏特异性三维软件观察冠状动脉，同时采用合适的重建方法分析图像，有助于准确地定位、定性、定量冠脉病变，进而提供规范化、便于多学科交流与理解的影像学资料。喻杰教授通过对不同重建技术下冠脉CT图像的分析，“声图并茂”地呈现CT后处理技术手段、原则、特殊情况的应对策略等内容。

为清楚显示冠脉病变，后处理原则包括“标准投影”、“正交垂直”，即：对于不同的冠脉支，投照体位的选择应适时而变，同时确保至少两个互相正交垂直的切面。临床中，正头位（AP+CRA30°），观察LAD近、中段，对角支分叉处；LAO45°或LAO45°+CRA30°，观察LAD中远段和对角支开口、右冠；蜘蛛位/反蜘蛛位，主要观察前三叉、LCX体部和OM开口及体部；右肩位（RAO30°+CRA20°），主要观察LAD中、远段。

三维重建方式主要包括最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）及多层面重建（MPR）等。其中，MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直接显示管腔和斑块的关系，但是中心线必须准确。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像，利于观察斑块内成分、斑块与管壁的关系，上述图像应结合起来进行评估。

此外，在心脏冠脉CT血管成像技术临床应用中，也会碰到一些较为棘手的问题，例如钙化斑块、闭塞性病变等的存在，往往会影响管腔狭窄程度的评估。对此，应合理调整中心线、窗宽、窗位等。

钙化斑块：（1）调整中心线，尽量使钙化不覆盖管腔；（2）调整窗宽和窗位，减轻晕状效应，但对比度可能降低；（3）严重的钙化，仍可能导致狭窄程度评估受限；（4）能谱CT或减影可能有用，但尚无成熟的软件可供使用；闭塞性病变：（1）仔细观察血管，不要遗漏类似于变异的血管闭塞；（2）仔细调整中心线，显示可能的再通或残余通道；（3）仔细调整阈值和窗宽、窗位，显示可能存在的侧支循环；（4）多数时候需要手动绘制中心线，曲面重建直观显示病变范围和形态如锥形度、钙化等。王锡明：高端CT在主动脉疾病诊断中的应用

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与冠状动脉CTA相比，全主动脉CTA扫描范围大、扫描时间长，适当的增强程度、准确的采集时间是关键；数据采集在对比剂首次通过时进行，故相对冠状动脉CTA，主动脉CTA需要相对长的对比剂峰值持续时间以保证全主动脉的图像质量，故应适当降低注射速度、适当增加对比剂用量；此外，心电门控扫描可以消除心脏及主动脉搏动伪影，利于主动脉夹层破口及主要血管分支开口细节的显示。

临床中，主动脉疾病类型多样，涉及：斑块或血栓、溃疡、动脉炎、管腔闭塞、壁间血肿、夹层、假性动脉瘤、真性动脉瘤等，往往多种疾病共存、相互间可为因果关系也可对立存在。当高端CT后处理技术应用于主动脉疾病检查时，应注意哪些诊断分析要点，王锡明教授对此作了一一介绍。

（一）主动脉血栓或斑块

后处理及诊断分析要点：斑块及血栓的分布特点（定位）；斑块及血栓的性质特点（定性）；管腔的整体形态及狭窄情况（重点突出最狭窄位置的管腔情况）；远端脏器及血管对比剂充盈情况的评估；血管周围改变。

（二）主动脉溃疡

定义：血管内膜表面组织的局限性缺损、溃烂。后处理及诊断分析要点：伴有动脉粥样硬化，分析粥样硬化特点；充盈缺损+深度的“翕影”；显示溃疡部位、大小及深度；显示溃疡周围继发改变，如合并局限性壁间血肿；可并发外渗、纵膈血肿或心包血肿等。

（三）主动脉闭塞

定义：即闭塞性动脉硬化，是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。后处理及诊断分析要点：部位；累及范围；分支及远端血液灌注情况；侧支形成。

（四）主动脉炎

定义：指血管壁及血管周围有炎细胞浸润，并伴有血管损伤，包括纤维素沉积、胶原纤维变性、内皮细胞及肌细胞坏死，累及主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。后处理及诊断分析要点：炎症累及范围；血管形态、管腔狭窄与扩张情况；血管周围情况；远端对比剂灌注情况。

（五）主动脉夹层

定义：由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。后处理及诊断分析要点：（1）真假腔：部位、大小、累及范围、腔内血流及通常情况；（2）内膜片：形态、波动；（3）破口：位置、大小；（4）主要分支的累及情况；（5）远端及脏器供血情况。

（六）主动脉壁间血肿

定义：主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成。后处理及诊断分析要点：主动脉环形或新月形“增厚”大于5mm，累及范围、厚度；内膜钙化移位；无明确内膜片及血流灌注。

（七）主动脉瘤

定义：主动脉病理性的扩张，超过正常血管直径的50％。后处理及诊断分析要点；测量瘤体大小（瘤颈、瘤高、瘤体累及长度、管腔直径）；动脉瘤近端和远端正常管腔直径；动脉瘤至肾动脉水平距离、动脉瘤至腹主动脉末端分叉距离；髂总及髂外动脉直径。

最后，王教授表示，随着CT设备的不断发展，CTA检查不能只是局限在对血管形态学评价，应进一步向功能学方向发展，两者的结合对血管性疾病的临床治疗具有可靠的指导意义。陈鑫：冠脉病例读片—冠状动脉夹层起源异常

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临床中，CTA成像技术可清晰显示冠状动脉开口及冠脉全貌，在冠状动脉夹层、冠脉起源异常的诊断中极具价值。陈鑫教授通过多个病例的详细读片，对此给予了充分验证，其中征象的识别、冠脉不同走行的辨别是作出正确诊断的关键。

（一）冠状动脉夹层

临床中，冠状动脉夹层可分为：自发性冠状动脉夹层（SCAD）、继发性夹层。其中，SCAD可分为三类：I型、II型、III型，不同SCAD具有不同的征象特点。

I型SCAD直接征象：血管腔内见内膜片影，内膜呈螺旋或斜行的剥离；内膜两侧分别为真假腔，两者均有造影剂充盈，但假腔内充盈及排空速度缓慢，可见造影剂滞留；II型SCAD：主要表现为壁内血肿，此类患者的假腔或加大的壁内血肿与血管真腔无交通口，在CAG或CTA中，表现为血管壁增厚，血管腔突然变成偏心、狭长的形态，而无可视性的内膜片；III型SCAD：表现为局限或管状的冠脉狭窄，管腔充盈缓慢、造影剂滞留、排空延迟，为假腔包绕、压迫所致。

（二）起源异常

冠状动脉起源异常（AAOCA）是一类先天性疾病，其临床表现和病例生理机制多种多样。不同冠脉起源异常情况下，冠脉走形方式的正确辨别有助于作出正确诊断。冠脉起源异常的分类：（1）左冠脉起源异常：左主干起源于右冠状窦或右冠脉；前降支起源于右冠状窦；回旋支起源于右冠状窦或右冠脉近段；左主干起源于升主动脉；前降支及回旋支分别开口于左冠窦。（2）右冠脉起源异常：右冠脉起源于左冠状窦或左主干近端；右冠脉起源于前降支；右冠脉起源于升主动脉。（3）冠脉起源于肺动脉。其中，左主干起源于右冠状窦或右冠脉临床相对少见，发生率只有0.03％，却与心源性猝死明显相关，常见以下四种走行方式：（1）主动脉与肺主动脉之间；（2）前游离壁走行：左主干从肺动脉前绕过到达正常解剖位置；（3）主动脉后走行：左主干从后绕到主动脉根部到达其正常解剖位置；（4）间隔走行：左主干自右冠状窦发出后沿右室流出道于室间隔走行，在室间隔中部走行于心肌表面。此外，还有在从主动脉发出前走行于主动脉壁内的类型，左主干在壁内走行越长，其风险越高。总结

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本次“放射医学质控交流会议—宜昌站”上，高端CT、多排CT在主动脉疾病、缺血性心脏病诊断中的优异表现给各位专家留下了深刻印象，同时，冠脉CTA检查技术基础、操作技巧等内容的讲解无疑可加深广大临床医师规范化操作意识。余成新教授最后表示，希望通过这样的专题系列讲座活动，大家能更多交流临床实际经验，分享心得体会，进一步提升心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用水平，为患者带来更多获益。

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