外三科成功独立完成我县首例复发性胸骨后甲

Halsted(霍尔斯特德）

“甲状腺肿”一词来自“guttur”——拉丁语“喉咙”的意思。甲状腺肿手术复杂，但效果令人满意。甲状腺肿常常以可／不可预见的方式令复杂的颈部结构变形。肿物的尺寸、血供、解剖变形、侵犯胸骨后、胸廓入口的骨性结构限制使得对喉返神经和甲状旁腺的识别及保留存在挑战性。Halsted曾说过：“相比其他手术，甲状腺切除术更能代表外科医生的最高艺术。”

TheodorKocher(特奥多尔.柯彻）

胸骨后甲状腺肿多由结节性甲状腺肿、甲状腺瘤引起,少数也可由甲状腺功能亢进、甲状腺癌引起。胸骨后甲状腺肿虽然来源于甲状腺左右两叶的机会相等,但由于下降的甲状腺左侧要遇到锁骨下动脉、颈总动脉及主动脉弓,而右侧只有无名动脉,其间隙较宽,故右侧胸内甲状腺肿居多，但源于右叶的胸内肿物体积多大于左叶的肿物体积。甲状腺肿可使颈部大血管、气管受压移位及变窄,故手术操作难度较大、风险较高和并发症较多。

患者康某，女，６１岁，家住利辛县西潘楼镇。以“再次发现双侧甲状腺占位两月余”为主诉入院。患者曾行甲状腺良性肿瘤切除手术两次，今因劳累后胸闷不适前来我院外三科就诊，拟“复发性胸骨后甲状腺肿瘤”收住。

查体:颈前可见陈旧性手术疤痕，平卧肩部垫高颈部后仰位，颈软，气管居中，颈前区胸骨上凹可触及一肿块，约5×3cm大小，表面光滑，无疼痛，肿块下极不能触及，随吞咽上下活动，双侧甲状腺未触及明显肿块。

辅助检查:-05-31在我院查甲状腺彩超示:左側甲状腺低回声(TI-RADS分级4a级):左侧甲状腺囊实性结节、右侧甲状腺及峡部低回声结节(TI-RADS分级3级)，胸骨上凹实质性低回声(来源于胸腺?)，建议进一步检查。

-07-16甲状腺、颈侧淋巴结彩超示:右侧胸骨上凹实性不均质占位，性质待定;左侧甲状腺实性不均质占位，双小结节样囊样病变(T1-RADS3级)。

-07-16颈部平扫:胸骨后甲状腺肿，部分低密度结节、建议增强检查。胸部CT平扫:左肺下叶实性小结节，建议定期复查;左肺上叶舌段索条影，请结合临床。

-07-18颈部CT增强:考虑弥漫性结节性甲状腺肿，甲状腺左叶结节必要时结合穿检查除外合并甲状腺乳头状癌可能。胸部CT増强:左肺下叶实性小结节，建议定期复查:左肺上叶舌段索条影，请结合临床，喉镜检査提示未见明显异常。肺功能测定示:肺通气功能正常，小气道功能度异常。

-07-22支气管镜示:气管隆基锐利管腔通畅;右主、上、中、下叶支气管及左主、上、舌、下叶支气管管管腔通畅，未见气管侵犯或新生物，有少许分泌物。

２０２０年７月２２号上午，在医院领导支持及外三科、手术室、麻醉科、病理科、呼吸内科、内分泌科及影像中心多学科配合下，在金汉杰老师指导下，由田振、纪跃、管海医师配合，于气静复合麻醉下行右侧胸骨后甲状腺肿瘤及甲状腺腺叶＋峡部切除术＋左侧甲状腺腺叶切除术＋双侧喉返神经探查术。术中冰冻示双侧结节性甲状腺肿，手术顺利，术中出血少，术后麻醉清醒后安返病房。术后病理示（双侧甲状腺+峡部）结节性甲状腺肿，经过外三科医护团队精心护理和治疗，患者术后恢复顺利，痊愈出院。

田振：外三科主治医师，安徽省内分泌外科学组委员，安徽省抗癌学会委员，中华医学会会员。

擅长：甲状腺乳腺及头颈部肿瘤疾病诊治。

师从安徽省头颈乳腺肿瘤外科临床重点学科带头人，主任医师、博士生导师、江淮名医-王圣应教授。

一、胸骨后甲状腺肿围手术期的处理

胸骨后甲状腺肿及其亚型已被广定义为胸骨锁骨、胸腔内、纵隔范围内的迷走、异位、有活力的甲状腺肿，包括可移动的以及下垂的甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿物是头颈甲状腺外科经常遇到的病变，约占全部甲状腺切除病例的1%~15%，其中大部分为良性肿物，恶性约占2%。好发年龄在50岁或60岁，女性较多见，男女比例为1：2－4。胸骨后甲状腺肿占纵隔肿瘤的5.7%，手术是唯一有效的治疗手段。大多数胸骨后甲状腺肿物是继发性的，为颈部甲状腺肿增大后沿筋膜向下坠入胸膜腔形成，一半以上进入纵隔胸腔,肿块有蒂、条索或韧带与颈部甲状腺相连，血供来自甲状腺血管；近1%为原发性的，临床上多起源于坯胎时期遗留在纵隔内的迷走甲状腺组织，与颈部甲状腺组织无相连，其血供来自纵隔内的局部血管。

二、胸骨后甲状腺肿的分类方法

Lahey根据甲状腺肿物进入胸骨后部分的多少及发生部位，胸骨后甲状腺肿可分为3型：

Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺，其下极在主动脉弓水平；

Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺，下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌；

Ⅲ型为迷走胸骨后甲状腺，为巨大的胸内甲状腺肿突入胸腔，或伴有上腔静脉综合症，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴结转移者。

Higgins根据甲状腺肿在颈部与胸部的百分比进行分类，

Ⅰ超过50％在颈部的甲状腺肿被称为胸骨下甲状腺肿，

Ⅱ超过50％在胸部的甲状腺肿称为部分胸内甲状腺肿，

Ⅲ超过80％在胸部的甲状腺肿称为完全胸内甲状腺肿。

Shahian提供了一个有趣且详细的分类方法。

Ⅰ型胸骨后甲状腺肿与前纵隔相关，IA型为单独的前纵隔疾病，而B型则累及胸骨后；Ⅱ型与后纵隔受累相关，其中ⅡA型为狐立的纵隔甲状腺肿，ⅡB型为后纵隔甲状腺肿伴同侧甲状腺叶肿大延伸，ⅡC型为伴对侧甲状腺叶肿大延伸，可用于评估胸骨后甲状腺肿能否安全切除。Ⅲ型是孤立的纵隔甲状腺肿，与正常位置腺体无联系，可能有纵隔血供。

胸骨后甲状腺肿物与纵隔关系密切。纵隔结构极其复杂，主动脉、头臂干动脉、上腔静脉、左右头臂静脉、迷走神经等重要血管神经分布其中，给胸骨后甲状腺肿物外科治疗造成较大的困难。

三、临床症状

主要为喘憋、呼吸困难或劳累性呼吸困难,有低氧血症,胸闷胸痛,咳嗽、咳痰,部分患者伴高血压、心律失常等继发临床表现,少见的症状有声音嘶哑、上腔静脉梗阻、吞咽不适或困难、甲状腺机能亢进和气管痉挛等。

胸骨后甲状腺肿一旦明确诊断均应手术治疗。围手术期的处理是手术成败、效果好坏的最关键因素之一。为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。包含着病人的体质、精神与并存病的准备,手术方案的选择,术中监测及处理,特别情况的处理,术后监测、护理及并发症的预防和处理等。

四、术前准备

①术前给予卢戈氏碘液口服,有继发甲状腺机能亢进者从5滴服起,3次/d,每日递增1滴,直至控制甲亢症状(16～18gtt),维持此滴数2～3d。不并有甲亢者,一般给卢戈氏碘液10滴,3次/d,连服1周即可手术;②有气管压迫症状或(和)气管痉挛者给予地塞米松10mg,1次/d,氨茶碱0.1g,3次/d,口服,并止咳祛痰;③控制高血压和心律失常;④预防性使用抗生素。经上述处理后,患者继发临床表现多缓解,要不失时机地进行手术。

五、术前综合评价

（1）X线、CT的评价：了解甲状腺肿物对气管、食管等影响

（2）与麻醉科协作，讨论气管狭窄的程度、长度、距门齿的距离。麻醉方式应根据肿物的大小、性质及气管移位受压情况选择，通常选择气管插管全麻。气管移位明显受压狭窄插管困难者，可在纤维支气管镜引导下插管麻醉，以避免分离取出肿物时压迫气管造成呼吸困难。文献报道气管狭窄管径小于0.6cm者应用此方法。

（3）术前须作胸骨劈开准备：实施钝性分离胸骨后甲状腺肿物时，如遇到下列情况：如粘连明显，难以分离；分离时出现较严重出血，应果断地作胸骨劈开，充分暴露纵隔结构，在直视下作锐性分离，并彻底止血气管的处理。

六、麻醉的选择

胸骨后甲状腺肿多伴有气管受压移位,为确保呼吸道通畅,便于清理气管分泌物、施行辅助呼吸和有效供氧,现国内外多主张采用全身麻醉和气管插管,并提倡清醒插管。有报道若辅以浅颈丛麻醉提前阻滞部分咽部交感神经或利用针麻镇痛,可减轻气管插管时的不适感,插管更易成功，头部略向健侧旋转可显著提高一次插管成功率,选用内附丝状金属环的气管导管可避免受压软化的气管塌陷。声门显露困难者可用纤维光导支气管镜引导。

七、手术切口选择有:

(1)颈部低位领式切口入路的适应证

①I、II型胸骨后甲状腺肿患者;②纵隔CT或MRI检查提示胸骨后甲状腺肿物有完整包膜,与纵隔周围组织分界清楚;③出现呼吸困难或吞咽受阻之胸骨后甲状腺肿患者;④甲状腺乳头状或滤泡状癌伴气管旁淋巴结转移者

(2)低位领式切口加胸骨正中切开:在低领式切口下方垂直延长呈“Y”形,纵切胸骨上半部,扩大胸廓入口进行操作。适用于血供来自胸内、肿物较大、曾做过手术形成瘢痕粘连、有上腔静脉压迫或显露气管受压者,考虑肿物与血管关系密切或有恶性变者。虽创伤稍大,但术野暴露好,止血彻底、安全。

(3)开胸法:取前胸第三肋间切口,适用于不伴颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿、较大的完全坠入性胸内甲状腺肿不能从颈部取出或诊断不清者。术野较宽阔,暴露良好,但不易处理甲状腺下动脉,如有蒂来自颈部,常使血管断裂并缩入颈部,使止血发生困难,易损伤喉返神经。

(4)颈胸联合切口:采取颈部领式切口与前胸部切口。一般视肿物的部位及术者的习惯而定,可在胸部处理血管后从颈部切除肿物。

(5)胸骨正中切开法:

在下列情况下应该考虑胸骨切开的必要性：

１、已知或怀疑恶性肿瘤蔓延到纵隔

２、与对侧腺叶相连的胸骨后甲状腺肿（ⅡB型胸骨后甲状腺肿）。

３、患者的甲状腺肿血供来自纵隔，这些信息术前可能难以发现。或患者的胸骨后甲状腺肿血供来自远方（Ⅲ型胸骨后甲状腺肿），很有可能非颈部血管供血

４、患者术前确定存在真正的上腔静脉综合征，这表明颈根部／纵隔的大静脉回流受阻。真正的上腔静脉综合征应高度怀疑纵隔恶性肿瘤，而不是良性的胸骨后甲状腺肿

５、复发的胸骨后甲状腺肿

６、在切除过程中遇到难以移动的胸骨部分或确认甲状腺肿与周围纵隔血管和胸膜粘连

７、胸骨后甲状腺肿切除时存在大量纵隔血肿

８、胸骨后甲状腺肿的直径远大于胸廓入口直径

上路方法探查喉返神经

八、手术方式

腺体切除多少,在学术界尚有争议,腺体组织切除过多,术后易出现甲状腺功能低下。切除过少,又有甲状腺肿块复发可能。手术方式国内大多采用甲状腺次全切除术,国外为甲状腺全切除术。一些研究认为在甲状腺肿中有多种系细胞以不同速度生长,可导致甲状腺肿复发,且巨大甲状腺肿大多半双侧均有病变,手术方式应采用全甲状腺切术。术中提倡常规显露喉返神经及甲状旁腺减少的损伤机会。甲状腺残面缝合提倡采用上下进出缝合,有利于避免喉返神经损伤。处理甲状腺下动脉时,尽量仅结扎其供应甲状腺侧支的血管而不结扎甲状腺下动脉的主干,这样有利于甲状旁腺的血液供应。

九、胸骨后甲状腺肿的处理

胸骨后甲状腺肿在一般人群中的发生率为0.02%～0.50%,占纵隔肿瘤的3%～12%。胸骨后甲状腺肿被分为两类:一类为异位的胸骨后甲状腺肿,颈部没有甲状腺成分,约占2%;另一类为甲状腺下极延伸至胸骨后,约占98%，大多数病例可由颈部低领切口完成。术中一般先处理甲状腺中静脉,再处理甲状腺上动脉然后离断峡部。在游离甲状腺下极时,手指轻柔分离后多能将腺体拖出切口外,不能拖出者可用手指从外侧深入胸骨后向推腺体。如手指不能深入胸骨后向上推挤,也不能直视下结扎切断下极血管,或下极腺体与无名静脉粘连,应当机立断劈开胸骨清楚显露下极。当胸骨后肿块被推挤出手术野后,一定要显露(不必解剖)喉返神经后切除甲状腺。

十、避免喉返神经损伤

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的较严重的并发症之一,胸骨后甲状腺肿手术喉返神经损伤率更高,术中常规显露喉返神经,在直视下操作可降低喉返神经的损伤率,有人强调术中要辨认被大家所忽视的Zuckekandle结节,它是显露喉返神经和甲状旁腺的重要解剖标志喉返神经经过此结节的后面,甲状旁腺在结节的上下附近。

十一、避免喉上神经损伤

喉上神经外支的损伤可导致声音低沉,对术后病人的生活质量也造成不良影响。根据喉上神经与甲状腺上极的关系将喉上神经分为3种类型(即1、2a

和2b):1型喉上神经在超过甲状腺上极1cm处穿越甲状腺上级血管;2a型喉上神经是离甲状腺上极小于1cm处穿越甲状腺上级血管;2b型在甲状腺上极后方。2a和2b型喉上神经极易损伤,巨大甲状腺肿上极向上延伸,喉上神经的类型多属于2b型,具有很高的损伤风险。在显露喉上神经时除了需谨慎地解剖和分别结扎甲状腺上血管外,寻找潜在的无血管间隙也能减少喉上神经的损伤,此间隙位于环甲肌和甲状腺上级中点之间,这是一个解剖较安全的位置。

十二、气管软化

气管软化极为罕见，对其知之甚少，它显然是可逆的。Geelhoed和Gen等报道过甲状腺肿手术后出现气管软化。气管软化的发生率估计为0.%~1.5%，值得注意的是，Sitges－serra和Sancho在回顾分析了6个主要研究后，发现2例他们认为是气管软化的病例。Rodriguez还指出，在72例胸骨后甲状腺肿的病例里，无1例气管软化。Mchenry和Piotrowski、Melliere等，Shaha等，以及Wade，在他们的系列研究中没有发现一例气管软化。医院医院的合系列研究的例巨大颈部和胸骨后甲状腺肿病例中，即使是有显著的慢性气管偏斜、有压迫和重新成型的巨大复发的甲状腺肿病例，也没有发现1例良性甲状腺肿的气管软化病例。只有3％的患者需要进行气管切开术，其中无1例是因为气管软化。所有病例都可直接通过伤口评估气管，以确定是否存在气管完整性不佳或伴随呼吸周期的动态变化。我们已经看到一些例子，初步诊断为气管软化症但最终发现是双侧声带麻痹。我们的强烈临床印象是，甲状腺肿的气管软化是罕见的，很可能是因为双侧声带麻痹的误诊而出现。我们不主张常规进行术后支气管镜检査或预防性气管切开术。如将气管软化的存在看做是慢性甲状腺肿压迫的诊断证据，目前还不清楚短期插管如何使慢性甲状腺肿压迫下已呈现明显的结构完整性不良（如松软）的气管恢复结构完整性。有关气管软化的治疗已有各种各样的建议，包括气管插管、气管切开、气管网补片、气管固定术及各类气管移植术。

十三、小结

随着医学科学与相关专业技术的发展,手术、麻醉、监测手段相应提高,手术适应证逐渐扩大,高危手术病人也在逐年增加,这客观上要求外科医师提高围手术期的处理能力。围手术期处理凝集着外科学、手术学及麻醉学三门学科的智慧。一个合格的外科医生,不但要有熟练的手术操作技能,更要掌握系统的围手术期处理的知识及方法。这是时代发展的客观要求，随着医学进步,有关手术前、中、后的处理将衔接得更为紧密。围手术期并存病是手术病人高危因素之一。目前,围手术期并存病的处理已形成多学科共同协作治疗的新局面,大大提高了临床治愈率，手术的成功,病人的康复,都会因此而得到提高和改善。

文／刘理图/刘嘉审核/韩佳佳编辑/刘嘉

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