主动脉食管瘘罕见致命的消化道出血

中医院的WeiFanHSU等报道了一例关于主动脉食管瘘(AEF)导致的消化道出血的病例，提示临床医生们在遇到相似情况下如何能作出更效益的临床早期诊断。

来源：医学界消化频道

作者：刘倩倩

病例介绍

患者为68岁的老年女性，因一天内数次呕血被送到我方急诊室。患者有控制不良的高血压病史以及左颅内囊状动脉瘤破裂两次导致的右半身不遂后遗症。患者否认胸痛。

体格检查：患者当时心率为次每分钟，血压为/76mmHg，其他体格检查未见异常。

实验室检查：血红蛋白[Hb]g/L(正常水平~g/L)，无凝血障碍(血小板×/L[正常水平~×/L]，血浆凝血酶原时间10.1s[正常参照范围9.0~12.0s])。

胃镜检查发现食管距门齿22cm处见一隆起病变，表面被有糜烂坏死物质。经内镜止血治疗即呈喷射状出血，治疗中止。

图1：食管距门齿22cm处见一隆起型病变，表面被有糜烂坏死物质。

患者的病情逐渐趋于稳定，四天后病情复发开始大量呕血，病情加重。她的Hb水平下降至72g/L、患者抢救复苏后再次进行上消化道内镜检查发现食管的持续出血，但是具体的出血位置并没能确认。

通过紧急的血管造影术检查发现一个外翻的囊状动脉瘤（T7水平），以及确诊伴有食管活动性出血的AEF。因为很大风险会导致非目标动脉的栓塞，不能进行经动脉栓塞治疗。因为病人发生突发性重度休克，也无法进行手术治疗，当天病人因为致死性大出血死亡。

图2(a)主动脉造影术显示一动脉瘤（T7水平）。一条导管被插进了动脉瘤根部的旁边。

图2(b)注射对比剂后，对比剂充满动脉瘤并通过动脉食管瘘溢出到食管。

病例讨论

食管胃十二指肠镜（EGD）是诊断消化道出血时的首选检查工具，但它对主动脉食管瘘的检出率很低。内镜检查可以发现病变部位表现为粘膜缺损、糜烂、溃烂形成或肉芽组织，有时候可见血块黏附、活动性出血，或有搏动性包块。因此如果内镜检查出现这些情况应该持高度怀疑以便早期诊治AEF。但是内镜检查可能会诱发大出血，应做好相应准备，必要时紧急开胸行急诊手术。

如果无法通过内镜检查下诊断，其他手段例如CT也很常用，其检出率可达30–61%。同时可以通过增强CT手段评估动脉瘤和周围胃肠道系统的联系。如发现CT血管造影发现异常血流流入消化道可确诊。

部分病例可能需手术探查才能明确诊断，一旦确诊治疗上多考虑急诊手术，因为主动脉食管瘘属危重急症，手术治疗包括止血治疗、选择动脉瘤切除，血管支架植入术等。

AEF主要症状包括胸痛、呕血或黑便、致命性大出血。在病变早期表现为间歇性少量呕血或黑便，可因瘘管血栓形成获得暂时止血，这种早期出血称为前哨性出血（sentinelhemorrhage）。病人在病程初期可能会出现前哨性出血。如能在前哨性出血其作出明确诊断，将大大提高手术成功率。

然而如果病人并没有胸痛症状而且通过内镜治疗后暂时性止血，医生往往容易在病情早期产生误诊。但是如在内镜检查中发现位于食管上段伴有喷射状出血的隆起病变，可高度怀疑是主动脉食管瘘。早期的胸部增强CT检查可帮助早期诊断，对往后的手术治疗指导意义也更大。

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