病例分享李利军替格瑞洛用于双支架分叉

『推荐理由』老年女性因不稳定型心绞痛进行冠脉造影，结果显示多支病变合并钙化，LAD中段真分叉病变，RCA近中段次全闭，均需要进行介入干预。RCA属于较简单病变。LAD分叉病变，术者选择Culotte技术植入3.0mm和2.5mm两枚支架。整个过程策略清楚、器械得当、操作熟练。抗血小板治疗是保证患者长期获益的核心治疗，因而药物的组合及持续时间是需要结合具体病情慎重考虑。替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合，无需代谢产生活性，强力控制血小板聚集，安全性高，显著优于氯吡格雷。该患者选择阿司匹林和替格瑞洛的组合体现了术者团队个体化治疗的指导思想。病史资料（女，77岁，52Kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因“剑突下疼痛1月”入院。

现病史：1月来多于快步行走时出现剑突下疼痛，伴出汗、乏力，含服“硝酸甘油”3片，持续10分钟左右自行缓解。

既往史：既往高血压病史20年2型糖尿病7年。

体格检查：体温36.2℃，脉搏64次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈，左侧颈部可闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区未见异常隆起及凹陷，心尖搏动位于左第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm；触诊心尖搏动位于左第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心前区未触及抬举样搏动、震颤及心包摩擦感；心脏相对浊音界无扩大；心率64次／分，律齐，心音尚有力，A2P2，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，余各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。未及大血管枪击音、水冲脉、奇脉、交替脉、短拙脉及毛细血管搏动征。肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,腹部未闻及血管杂音；双下肢未见可凹性水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；2U/L；Scr62μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC7.4×/L，N60.2%，HGBg/L。

冠脉CTA：左主干、前降支近段、第一对角支、回旋支及钝缘支多发混合斑块，管腔轻－中度狭窄；右冠状动脉全程混合斑块形成，管腔轻－重度狭窄，以远段为著。

入院心电图：心电图提示完全右束支阻滞。

超声心动图：左房34mm，左室47mm，室间隔9mm，左室后壁9mm，EF69%，提示：主动脉瓣退行性变；左室收缩功能良好。GRACE评分分。

血栓弹力图：AA抑制率77.3％，ADP抑制率30.3％。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，含服硝酸甘油缓解，高血压糖尿病病史，冠脉CTA结果。

病症：1、不稳定型心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心脏不大；心律失常－完全性右束支阻滞；心功能Ⅰ级；2、高血压病3级（极高危）；3、2型糖尿病。

危险评估：冠脉CTA提示冠脉严重钙化，GRACE评分中高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量，mg，QD；2）倍林达mg负荷剂量，90mg，BID；3）可定10mgpoqd；4）厄贝沙坦mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第五天。

造影用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：左主干内膜欠光滑，未见狭窄；前降支中段于D1发出处狭窄约90%，D1开口狭窄90%；回旋支远段弥漫板块浸润，狭窄约40%～50%；远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠近中段弥漫斑块浸润，狭窄90%，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：右冠近中段弥漫斑块浸润，狭窄90%，前降支中段于D1发出处狭窄约90%，D1开口狭窄90%；造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第五天。

术中用药：硝酸甘油μg，追加肝素单位。

过程1说明：治疗RCA：6FMAC3.5指引导管、BMW导丝、Sprinter2.5×15mm预扩张；植入PromusElementPlus3.0×32mmDES支架；使用NCSprinter3.5×15mm后扩张。

过程2说明：治疗LAD：6FEBU3.5指引导管、BMW导丝置于LAD、Rinato导丝置于D1、选用Sprinter2.5×15mm预扩张LAD主支、植入Resolute3.0×24mmDES支架，使用NCSprinter3.0×15mm后扩张支架，交换导丝，BMW导丝无法通过支架网眼，选择Pilot50送至D1，选用Sprinter1.5×15mm扩张支架网眼；选择NCSprinter2.5×15mm扩张支架网眼；于LAD-p-D1开口植入Resolute2.5×24mmDES支架，再次交换导丝，选用前述两个后扩张球囊完成对吻扩张。

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；厄贝沙坦mgqd；可定10mgqd。

病例总结

该患者合并多种冠心病危险因素，典型胸痛症状入院，入院后血栓弹力图提示氯吡格雷抗血小板效果欠佳，同时完善冠脉CTA提示冠脉多支病变，狭窄严重，及时更换替格瑞洛治疗可以保证类似多支血管支架植入以及非单支架分叉病变手术安全的根本。

医师简介

李利军，医院心内科副主任医师。年通过全国冠心病介入及心内科专科准。对于高血压、冠心病、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭以及各种心肌疾病的诊断及治疗有着多年的临床经验。

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