死亡率高,治疗棘手的主动脉夹层,该如何处理?
作者:医院主任医师
来源:医学界急诊与重症频道
前不久,医院网站,通报一起患者医亡病例资料。
病例程某,女,53岁,因突发头晕、目昏半小时为主诉于年10月12日14:57由送到医院急诊科。大夫询问病史和症状后,床旁做了心电图,示:窦性心率,T波改变,头部CT:未见明显异常。
与患者及家属沟通,建议入住神经内科进一步检查明确诊断或在急诊科留观,后急诊科留观,给予输液对症治疗。其后患者家属诉患者有背部疼痛症状,约一时后患者诉背部疼痛症状缓解不明显,值班大夫告知要行腹部大血管彩超检查,以排除主动脉夹层,患者及家属拒绝。
两小时后家属方同意,腹部大血管彩超检查,提示:升主动脉至腹主动脉膜状漂浮物(考虑主动脉夹层瘤)。病情危重,随时有生命危险,与患者及家属沟通,签署病危通知。因院不具备治疗条件,建议转院,告知转院途中也随时有夹层破裂死亡的危险。
患者于22:50分自行联系车辆后转院。约23:40分患者转回,已无自主呼吸,心跳停止,立即给予抢救,抢救50分钟后于年10月13日00:30分患者仍无呼吸心跳,宣布临床死亡。
(以上资料根据该院网络资料略删节)
主动脉夹层,好多医生都谈虎色变的疾病,到底是什么模样呢?
主动脉夹层发病率低
当主动脉内膜撕裂,循环中的血液通过裂口进入主功脉肌壁层内,导致血管壁的分层,即形成主动脉夹层。人群中发病率约为5-30/百万,文献报道男女比例2:1-5:1不等,好发年龄近侧AD高峰年龄50一55岁,远侧60一70岁,发病多见于春冬季。一般上午6一10时,下午2一4时好发。其中腹主动脉夹层(AAD),发病率更低,具体不详,有文献报道为AD的2.5%。
主动脉夹层症状不典型
有文献报道58例急性主动脉夹层症状:以疼痛为主要症状者50例(86.2%),疼痛以突发、剧烈、撕裂样疼痛为主伴大汗35例(60.3%)。主要表现为胸痛、背痛、胸背痛为主。
38例(65.5%),其余有伴腰痛、上腹痛等。以非疼痛为主要症状者8例(13.8%),主要表现肢体麻木、活动障碍4例(6.9%),以晕厥为首发症状者2例(3.4%),胸憋伴大汗1例(1.7%),休克1例(1.7%)。
所以,由于症状隐匿容易麻痹我们的神经。故一旦高度怀疑宁可错杀一千,决不放过一个,坚决一查到底。
主动脉夹层的确诊方法有限
1.一般性检查
①心电图检查:可显示左室肥大、非特异性ST-T改变、急性心肌梗死或正常心电图,故无特异性。
②胸片:可出现主动脉影增宽或纵隔增宽。
③心脏超声检查:可发现主动脉腔内有漂浮内膜回声、主动脉瓣关闭不全。当然都无特异性。
2.确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振检查(MRA)、数字剪影血管造影(DSA)。
①CTA断层扫描是目前最常用也最广泛、最紧急情况下的诊断方法。判断顺速,时间短,临床工作期间,我们常称为救命的方法。救患者,争取手术时间;救医生,有效防止漏诊。
②主动脉MRA,诊断更清晰,可惜扫描时间较长,循环状态不稳定的急诊患者不可用,体内有磁性金属植入物的病人也不可用。反正万不得己,急诊不能用。病情稳定了可以考虑。
③数字剪影血管造影(DSA),黄金标准,但目前多只在腔内修复术或支架置入时应用。不作为术前诊断筛选噢。
主动脉夹层的病机及分型
高血压被认为是AD的最重要的易感因素,存在于70%一90%的患者中,在远端夹层中更为常见。
其中脉搏的陡峭度和血压是促使夹层蔓延的二个最重要的力学因素。当然也有研究表明,AD的发生与主动脉某段平滑肌细胞的基质金属蛋白酶(MMP)活性改变,导致主动脉壁更为脆弱有关。
还有动脉粥样硬化钙化的溃疡斑块破裂,也会造成内膜撕裂。当然种种研究只是一种猜测,具有的机理尚不完全清楚。
分型:最广泛应用的是年DeBakey教授等,提出的3型分类法。
Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
年,Stanford大学Daily教授等,提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:StanfordA型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,StanfordB型:相当于DeBakeyⅢ型。目前临床都在使用。
主动脉夹层死亡率高,治疗棘手
发病突然,进展顺速,病情危重,病死率高是本病的特点。主动脉夹层的最大危害是死亡。1周内的死亡率高达50%,一个月内的死亡率在60%-70%之间。
增强CT是目前最常用也最广泛、最紧急情况下的诊断方法。判断顺速,时间短,临床工作期间,我们常称为救命的方法。
治疗:包括药物治疗、外科手术治疗、介入支架置入。急诊诊断明确后,立即止痛、控制血压(-90/70-60mmHg、控制心率60次/分。要求达到患者最耐受剂量。如病情给我们机会,药物治疗稳定,有机会择期手术;无法等待,医院作急诊手术治疗,或支架置入。
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