病例分享严重支架内再狭窄伴糖尿病患者C
基本信息：女性，73岁，65KG。
就诊时间：年12月。
主诉：因“胸痛20余年，PCI术后15月，再发胸痛10天”入院。
现病史：患者20年前出现精神紧张或劳力性胸痛、胸闷，伴心悸、气促，呈绞痛，每次持续数分钟至10分钟不等，含服硝酸甘油可缓解。14年前突发胸痛，医院诊断为心肌梗死，予急诊溶栓治疗好转（诊疗不详）。后患者仍反复出现发作性胸闷、胸痛，多与劳力相关，未正规诊治。10年前，患者再次出现持续性心前区压榨性疼痛，医院诊断为“心肌梗死”，予溶栓治疗（诊疗不详）。后患者仍频发胸痛、胸闷等症状，位于心前区，伴大汗、头晕、乏力，每次发作时间延长，渐而发展为休息及夜间频发。遂于15月前至我院就诊，行冠脉造影示LM不规则，狭窄30%，LAD近中段管壁弥漫性病变伴多处瘤样扩张，近端最重狭窄95%，中段狭窄90%，远段狭窄90%；D1完全闭塞，D2开口狭重70%；LCX近端瘤样扩张，近段选择95%，中段分出OM2后完全闭塞，OM1细小，近段狭窄70%，OM2近段开口狭窄90%，回旋支提供侧枝供应对角支远段；左冠提供侧枝供应右冠远段；右冠近段完全闭塞。家属拒绝外科手术，遂于开通右冠，植入海利欧斯2.75×38mm、3.0×28mm、Excel3.5×24mm雷帕霉素药物洗脱支架共3枚。术后1个月随访造影示右冠支架通畅，并行左冠介入治疗，冠脉内注入替罗非班后，取球囊于OM2-LCX中段预扩张，复查造影见血管夹层，遂于OM2-LCX中段植入PromusElement2.25×20mm依维莫司药物支架，于LCX近中段串联植入PromusElement2.5×32mm依维莫司药物支架；于前降支近中段植入Excel2.5×33mm雷帕霉素药物支架，LCX近端-LM远端植入Excel2.75×18mm雷帕霉素支架，采用cullote技术于LM-LAD近段植入Excel3.0×24mm雷帕霉素药物支架。术后患者规律服用DAPT（阿司匹林、氯吡格雷）等冠心病药物，偶有劳力性胸痛胸闷发作，但较术前明显好转。入院前10天，患者静息或轻度体力活动即可诱发心前区剧烈疼痛，向左肩、颈部、后背放射，发作时伴胸闷、气促、大汗、四肢乏力，每次持续数十余分钟，含服硝酸甘油5-10分钟左右可缓解，随至医院行冠脉造影示冠脉三支内支架再狭窄（狭窄程度约85%-95%），患者为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压20年，糖尿病10余年；双侧颈动脉粥样硬化致中-重度狭窄。GRACE缺血评分分，属高危；CURSADE出血评分42分，属于高危人群。
既往史：分别于14年前、10年前发生心肌梗死，医院予溶栓治疗（具体不详），心电图表现为陈旧性下壁心肌梗死。15月（年09月）前于我院行右冠PCI术，植入海利欧斯2.75×38mm、3.0×28mm、Excel3.5×24mm雷帕霉素药物洗脱支架共3枚。14月（年10月）前于我院行左冠PCI术，于LCX植入PromusElement2.5×32mm依维莫司药物支架，OM2-LCX中段植入PromusElement2.25×20mm依维莫司药物支架，于前降支近中段植入Excel2.5×33mm雷帕霉素药物支架，LCX近端-LM远端植入Excel2.75×18mm雷帕霉素支架，采用cullote技术于LM-LAD近段植入Excel3.0×24mm雷帕霉素药物支架。
体格检查：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率68次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-），双下肢无明显水肿。
实验室检查：入院0.ng/ml正常，肾功能正常临界值。
辅助资料入院心电图：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，I、aVL、V1-V6导联ST段压低、T波深倒置。
血管彩超：1、双侧颈动脉增宽，局部内中膜增厚并多发粥样硬化斑块致血管中度狭窄；2、左侧颈内及颈外动脉起始处粥样硬化斑块致血管轻-重度狭窄；3、右头臂干动脉管腔内粥样硬化斑块形成；4、双侧颈内静脉未见明显异常。
超声心动图：1、左室多壁段收缩活动异常（LVEF：42%）；2、作坊增大伴中度二尖瓣反流；3、主动脉瓣钙化，升主动脉增宽。
血栓弹力图：AA抑制率82％，ADP抑制率20.4％。
初步诊断诊断依据：轻微体力活动诱发胸痛，亦可出现静息心绞痛，休息无明显缓解，需含服硝酸甘油5-10min后逐渐缓解。下壁OMI、数次PCI术病史，缺血性ST-T改变，入院前外院CAG提示支架内广泛重度再狭窄。
病症：1、冠心病不稳定型心绞痛陈旧性下壁心肌梗死PCI术后支架内再狭窄2、高血压病3级极高危3、2型糖尿病
危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1)阿司匹林mg负荷剂量2)氯吡格雷mg负荷剂量3)依诺肝素Uq12h皮下注射4)阿托伐他汀20mgpoqn5)单硝酸异山梨酯50mg静滴6)氯沙坦40mgqdpo7)美托洛尔缓释片11.mgqdpo8)呋塞米20mgqdpo、螺内酯20mgqdpo9)曲美他嗪20mgtidpo因患者在口服硝酸酯类药物、静脉硝酸酯类药物大剂量维持的基础上仍出现频发心绞痛，伴心肌酶升高、心肌酶及心电图动态改变，予加大静脉用硝酸酯类浓度及速度，辅以替罗非班抗血小板。
其他说明：因患者冠脉三支严重病变，原支架植入数量较多，且支架均出现严重再狭窄，强化药物治疗基础上再次介入治疗不能解决主要问题，故首选外科手术治疗。患者于年12月接受OPCAB手术（LIMA-LAD、AO-VG-Ramus-OM2-RPL（序贯）），术后使用IABP辅助。
冠脉造影造影时间：年09月（第一次PCI）。
造影用药：造影前给予普通肝素单位，造影中追加普通肝素单位。
左冠造影：LM不规则，狭窄30%，LAD近中段管壁弥漫性病变伴多处瘤样扩张，近端最重狭窄95%，中段狭窄90%，远段狭窄90%；D1完全闭塞，D2开口狭重70%；LCX近端瘤样扩张，近段选择95%，中段分出OM2后完全闭塞，OM1细小，近段狭窄70%，OM2近段开口狭窄90%，回旋支提供侧枝供应对角支远段。
右冠造影：左冠提供侧枝供应右冠远段；右冠近段完全闭塞。
右冠PCI术后：植入海利欧斯2.75×38mm、3.0×28mm、Excel3.5×24mm雷帕霉素药物洗脱支架共3枚。
造影时间：年10月（第二次PCI）。
造影用药：造影前给予普通肝素单位，造影中追加普通肝素单位。
右冠复查造影：右冠支架通畅。
左冠造影：LM不规则，狭窄30%，LAD近中段管壁弥漫性病变伴多处瘤样扩张，近端最重狭窄95%，中段狭窄90%，远段狭窄90%；D1完全闭塞，D2开口狭重70%；LCX近端瘤样扩张，近段选择95%，中段分出OM2后完全闭塞，OM1细小，近段狭窄70%，OM2近段开口狭窄90%，回旋支提供侧枝供应对角支远段。
左冠造影：LM不规则，狭窄30%，LAD近中段管壁弥漫性病变伴多处瘤样扩张，近端最重狭窄95%，中段狭窄90%，远段狭窄90%；D1完全闭塞，D2开口狭重70%；LCX近端瘤样扩张，近段选择95%，中段分出OM2后完全闭塞，OM1细小，近段狭窄70%，OM2近段开口狭窄90%，回旋支提供侧枝供应对角支远段。
造影时间：年12月（外院第三次造影）。
造影用药：造影前给予普通肝素单位，造影中追加普通肝素单位。
左冠造影：左主干、前降支、回旋支支架内严重再狭窄，最重狭窄85-95%。
右冠造影结果：右冠支架内严重再狭窄，最重狭窄85-95%。
造影结论及应对策略：本病例在外院行冠脉造影发现：冠脉三支内支架再狭窄（狭窄程度约85%-95%）造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做CABG。
手术过程手术时间：年12月。
术中用药、辅助治疗：IABP。
手术过程（一）：年12月行OPCAB（LIMA-LAD、AO-VG-Ramus-OM2-RPL（序贯））
CABG术后及随访术后用药：1)阿司匹林mgqdpo2)替格瑞洛90mgbidpo3)单硝酸异山梨酯40mgqdpo4)美托洛尔缓释片23.75mgqdpo5)左旋氨氯地平2.5mgqdpo6)呋塞米20mgbidpo、螺内酯20mgqdpo7)曲美他嗪20mgtidpo8)围术期停服口服降糖药物，改诺和灵30R每天两次，早8u，晚6u，皮下9)患者有糖尿病基础疾病10年余，术前肾功能处于临界值，外科术后出现一过性AKI，予停用他汀、ARB等药物，并加用还原性谷胱甘肽、前列地尔等抗氧化、改善循环药物改善肾功能，碳酸氢钠1gtidpo碱化尿液。外科术后常规抗感染、维持水电解质平衡、营养支持、补铁、促红等治疗。
术后检查：术后血常规检查：RBC：2.93×/L，Hb：88g/L，Plt：×/L，WBC：10.57×/L。肾功能：血肌酐：μmol/L，eGFR:19。心超（年12月）：1、左室下壁、后壁收缩活动减弱至消失，2、主动脉瓣钙化；3、双侧胸腔积液。心超（年01月）：左室下壁收缩活动稍减弱。
术后随访：口服替格瑞洛等药物治疗一月余，年2月电话随访，患者否认胸痛，活动后无气促、胸闷、胸痛。长期预后有待进一步随访。
病例分析总结病例特点：该病例为多支弥漫性病变，合并既往心梗史、溶栓及PCI史，合并DM等高危因素，1年余前经历2次PCI手术，冠脉LM+三支植入多枚二代药物支架，术后在规律服用阿司匹林和氯吡格雷双抗的情况下，发生急性冠脉综合症，需要强化抗栓治疗，根据ESC指南，替格瑞洛的证据级别I类。且糖尿病及氯吡格雷抵抗等原因，可能与支架植入后严重再狭窄密切相关，进一步支持使用替格瑞洛强化抗血小板治疗。患者此次外院造影提示冠脉内原支架弥漫性重度再狭窄，累及前三叉。此次入院于我科外科术前准备阶段，在强效抗血小板、抗凝、扩冠等治疗下，仍反复出现胸痛，硝酸酯类药物治疗反应差，病程中出现心肌酶升高、心电图ST-T动态改变。因患者既往多次植入多枚支架，且规律服用DAPT（ASA+氯吡格雷）等强效冠心病药物治疗基础上，仍出现不稳定型心绞痛，CRACE评分高，PCI手术不能解决目前主要问题，首选外科CABG治疗，但患者围术期血栓事件及心血管死亡风险高，围术期需要更积极的抗血小板治疗，故考虑予替格瑞洛mg负荷剂量，后予90mgbid常规剂量维持至外科术前，因替格瑞洛可逆结合，抗血小板作用失效快，且患者病变重，故仅临时停服手术当日一顿替格瑞洛，术中出血量无明显增加，术后继续予使用，切口愈合I/甲。根据最新ESC指南推荐，替格瑞洛并非是氯吡格雷抵抗的替代药物，PLATO研究表明替格瑞洛在提高抗血小板治疗效果的同时，并不增加出血风险，故可在ACS患者中推广使用。因为经济、患者依从度等多方面因素，目前临床使用中氯吡格雷仍占主导。该患者PCI术后支架内再狭窄形成，故PCI患者是否常规接受血栓弹力图等相关检查仍存在争议。此外，目前替格瑞洛产品说明书中推荐在外科术前至少停服5天，该患者CRUSADE出血评高，但因病变特殊性，仅停服术前1顿药物，而术中及术后并未发生严重出血事件，不过患者残留风险仍较高，该患者用药经验仅供参考。短期随访，患者症状明显缓解，但该长期治疗效果及预后有待进一步随访。该患者CABG术后双联抗血小板维持的时间值得深思，此外，患者长期抗栓治疗是单抗还是双抗，单抗是使用阿司匹林还是替格瑞洛，也需要进一步商榷。
经验分享：替格瑞洛是新型ADP受体P2Y12抑制剂，作为快速、强效的抗血小板药物，PLATO研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者血栓事件，并且不明显增加出血风险，改善总体预后、降低死亡率，且针对多支病变或合并左主干病变的患者，建议选择替格瑞洛。最新PEGASUS研究表明，替格瑞洛联合阿司匹林能够降低既往心肌梗死患者的稳定型冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中的风险，不增加非致死性颅内出血或致死性风险。该ACS患者术前使用了强效抗血小板、抗凝药物，因为病变特殊性，术前经过权衡，未过早停用抗血小板等药物，术中术后未出现术前顾虑的严重出血事件。随着血栓弹力图等检测技术的发展，人群中发现氯吡格雷抵抗的并不在少数，而目前尚无替格瑞洛药物抵抗病例报道。但因为经济、地区及患者依从性等多方面因素的限制，目前我科替格瑞洛主要用于ACS、血栓负荷重、氯吡格雷治疗中出现支架内血栓及氯吡格雷抵抗的人群，尚未广泛使用于PCI患者。目前临床中使用替格瑞洛的患者，尚无血栓事件回馈，明显低于使用氯吡格雷的患者。虽然该现象需统计学进一步论证，但总体而言，替格瑞洛是安全、有效的，故个人支持最新指南将替格瑞洛放在双联抗血小板治疗的I类推荐。替格瑞洛主要不良反应为类腺苷效应引起呼吸困难以及出血风险。我院既往有支架植入术后的患者因出现呼吸困难或顾虑出血风险，擅自停服替格瑞洛，数天（2-5d）后出现血栓事件。因此，建议在药物使用中注意加强患者宣教，切勿擅自停药，充分权衡个体依从性及药物使用必要性后，决定DAPT治疗方案。
医师介绍陈佳慧，现于医院攻读心内科专业型博士，硕士和博士的导师分别为王齐兵教授和葛均波院士。熟练掌握心血管内科常见病、多发病的诊断及治疗。主要从事冠心病介入治疗、完全生物可降解支架等相关研究，已发表中文期刊6篇，SCI收录1篇，参与论著1部。
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