病例分享杨树森替格瑞洛治疗冠脉支架内

『推荐理由』LAD和LCX植入支架后4天，两支血管同时发生支架内血栓，经过及时的抢救病人转危为安。在氯吡格雷时代，许多患者发生不同程度的抵抗是介入医生不得不面对的问题。而临床上并未常规检测所有患者的血小板功能及氯吡格雷代谢基因来发现存在氯吡格雷抵抗的可能。替格瑞洛起效更快，作用更强，效果确切，且并不增加短期及出院后出血风险，是ACS和（或）接受PCI患者理想的抗血小板治疗药物。对于合并糖尿病、多支病变、同时植入多个支架这样的血栓高危患者，应给予更好的抗血小板治疗。病史资料（男，61岁，65kg）

就诊日期：年3月13日。

主诉：因“阵发性胸痛一年，加重半月”入院。

现病史：入院前一年，活动后出现胸痛，位于胸骨后，休息1～2分钟或含服硝酸甘油可缓解；快走、爬楼、饱食均可诱发，为进一步诊治入院治疗。

既往史：既往糖尿病病史7年，高血压病史2年，腔梗病史8年。

个人史：无烟酒嗜好。

体格检查：体温36.2℃，脉搏60次／分，呼吸18次／分，血压/80mmHg。神志清楚，自动体位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音低顿，律齐，心率60次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.00ng/ml；11U/L；Scr45.5μmol/L；WBC5.86×/L，N56.37%，HGB.60g/L。

入院心电图：窦性心律，心率60bpm，广泛ST-T改变。

心脏彩超：左房轻大（LA：41mm），二尖瓣返流少量，主动脉瓣返流少量，左室舒张功能障碍Ⅰ级，左室假腱索。

初步诊断

诊断依据：活动及饱食诱发，休息1～2分钟或含服硝酸甘油可缓解，高血压病、糖尿病病史，心电图缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病2级，极高危组；3、糖尿病。

危险评估：既往糖尿病、伴高血压病史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

用药情况：1）阿司匹林mgqdpo（首次负荷剂量mg）；2）氯吡格雷75mgqdpo（首次负荷剂量mg）；3）立普妥20mgqdpo；4）琥珀酸美托洛尔47.5mgqdpo；5）雅施达4mgqdpo。

第一次冠脉造影

造影时间：年03月16日。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD近中段弥漫病变，近段85%狭窄，中段90%狭窄。

造影结果（二）：LAD近中段弥漫病变，近段85%狭窄，中段90%狭窄。

造影结果（三）：LCX全程弥漫病变，中段闭塞。

造影结果（四）：OM1开口部90％狭窄。

造影结果（五）：RCA近段、中段30%～50%狭窄。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD近中段弥漫病变，近段85%狭窄，中段90%狭窄，LCX全程弥漫病变，中段闭塞，OM1开口部90%狭窄，RCA近段、中段30%～50%狭窄。向患者家属交代病情，沟通后决定行PCI治疗。

第一次手术过程

手术时间：年3月16日。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：RunthroughNS导丝送至OM1远端，Trek2.5×15mm球囊预扩。

手术过程（二）：Excel2.5×18mm支架定位，释放。

手术过程（三）：选用2.5×15mmTrek球囊对LAD进行预扩。

手术过程（四）：Nano2.5×36mm支架于LAD精确定位。

手术过程（五）：支架释放。

手术过程（六）：Hiryu2.75×10mm球囊后扩。

手术过程（七）：术后造影。

PCI术后

术后给药：1）阿司匹林肠溶片mgqdpo；2）氯吡格雷75mgqdpo；3）立普妥20mgqdpo；4）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo；5）雅施达4mgqdpo。

术后病程：年3月20日（术后第4天），患者进食后突发剧烈胸痛，伴大汗，床头心电图示胸前导联ST段弓背向上抬高，考虑冠脉支架内血栓形成，立即护送至导管室急诊PCI。

年03月20日心电图：窦性心律，心率bpm，广泛导联ST段明显抬高。

第二次冠脉造影

造影时间：年03月20日。

造影结果（一）：LAD近段闭塞，LCX近段闭塞，血流TIMI0级。

造影结果（二）：RCA近段40%狭窄，中段50%狭窄。

造影结论及应对策略：造影示LAD、LCX完全闭塞，考虑为亚急性支架内血栓形成，行IABP植入术+血栓抽吸术+PTCA。

第二次手术过程

手术过程（一）：RunthroughNS导丝送至LAD远端，Diver抽吸导管至病变部位反复抽吸。

手术过程（二）：SapphireNC2.75×10mm球囊对LAD多次扩张。

手术过程（三）：导丝送至OM远端，Diver抽吸导管反复抽吸。

手术过程（四）：Sapphire2.5×10mm球囊于OM内多次扩张。

手术过程（五）：造影示OM血流通畅，血流TIMI3级。

手术过程（六）：造影示LAD血管通畅，血流TIMI3级。

第二次PCI术后

术后即刻心电图：

术后第二日心电图：

CYP2C19基因多态性检测（氯吡格雷）：CYP2C19为弱代谢型，建议考虑替代药物治疗。

术后调整用药：停用氯吡格雷，给予替格瑞洛90mgbidpo。

选用替格瑞洛理由：患者为冠脉支架内血栓形成合并糖尿病患者，既往高血压病，血栓事件和心血管死亡风险高，而且CYP2C19基因检测为氯吡格雷弱代谢型！需要更积极且有效的抗血小板治疗。

出院心电图：

随访结果：6个月后复查超声心动图，EF62％，LVDd52mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病变特点及其解决方案：1）该名患者冠脉造影提示冠脉多支弥漫性病变，且合并高血压、糖尿病等危险因素，属于临床极高危病患。首次PCI术中植入2枚DES支架，根据相关指南及个体病情评价，术中予肝素静推+替罗非班静点，术后氯吡格雷75mgqdpo至少1年，但在院期间发生支架内急性血栓形成，CYP2C19基因检测提示氯吡格雷弱代谢型，多项证据表明此类患者阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板方案无法达到满意疗效，故应用替格瑞洛代替氯吡格雷。2）此类患者血栓风险高，且存在氯吡格雷抵抗，明确诊断后即应制定更加积极的个体化抗血小板治疗方案。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）本例患者冠脉多支病变，合并糖尿病、高血压病，发生冠脉内支架血栓形成，血栓风险高；2）相比氯吡格雷，替格瑞洛起效更快，作用更强，效果确切，且并不增加短期及出院后出血风险，是ACS和（或）接受PCI患者理想的抗血小板治疗药物。

证据引用：1）PLATO研究显示：作为一种新型的口服、可逆、直接作用的ADP受体P2Y12拮抗剂，替格瑞洛体现出比氯吡格雷能更显著的降低血管因素导致的死亡率、心肌梗死或卒中发生率，且不增加总的严重出血发生率。2）ACCF/AHASTEMI治疗指南推荐直接PCI患者口服新型P2Y12抑制剂，包括普拉格雷和替格瑞洛（ⅠB）。

用药经验：1）替格瑞洛是一种可逆性结合的ADP-P2Y12受体拮抗剂，不经肝脏代谢，轻度肝功能异常不需减量。2）STEMI患者若决定行急诊PCI，术前予替格瑞洛mg负荷量口服对于减少远期缺血事件的发生有显著效果；对于所有中高缺血风险的患者，无论初始治疗如何，即使已使用了氯吡格雷进行治疗，若无禁忌证建议停用氯吡格雷换用替格瑞洛90mgbidpo。3）替格瑞洛抗血小板治疗Ⅰ类推荐的现实意义：临床上一些患者均存在不同程度的氯吡格雷抵抗，而较少受到重视，对于冠脉DES置入者往往造成灾难性后果，而替格瑞洛起效迅速、效果确切，是氯吡格雷抵抗患者的理想替代药物。4）用药注意事项：①出血：目前暂无相应的拮抗剂或中和药物，一旦出血应及时减量、停药，并密切观察，积极处理。②类腺苷效应引起的呼吸困难，症状轻微时可不予特殊处置，症状明显则密切观察，必要时停药。

医师介绍

杨树森，医学博士，博士后，主任医师，教授，哈尔滨医院心内科一病房主任。中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会主任委员，黑龙江省医学会心血管内科专业委员会副主任委员，哈尔滨市医学会心血管内科专业委员会副主任委员，黑龙江省医师协会第三届理事会常务理事，哈尔滨市医学会理事，世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会理事，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）导师，《中国急救医学》杂志编委。主要从事冠心病的基础研究与临床诊治工作，在冠脉介入治疗领域有较深的造诣。

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