韩战营IVUS与FFR指导左主干分叉病

　　近年来，随着冠脉介入技术的飞速发展及各种新型介入器械的出现，选择性无保护左主干开口和体部病变进行介入治疗是安全可行的，可以作为冠状动脉旁路移植手术（CABG）的替代治疗，但左主干末端分叉病变的介入治疗仍然相当困难。在冠心病介入治疗领域中，分叉病变介入治疗一直都是冠状动脉介入治疗中的难点，其中对分支血管（SideBranch）开口的影响是分叉病变介入治疗中面临的主要问题，包括主支支架植入后分支开口闭塞或出现新的狭窄或者原有狭窄程度加重。目前，分叉病变的各种介入治疗方案及新的药物涂层支架的诞生均不能避免和有效解决分叉病变中分支转归问题。所以，当术者面对一位左主干病变合并分叉病变的患者时，治疗策略的选择变得极为重要，DKCrush技术是其中极为重要和常用的术式。一、左主干病变的类型概述 　　左主干病变根据其解剖特点可以分为左主干开口病变、左主干体部病变和左主干末端病变，又分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。有保护左主干是指存在以前经冠状动脉旁路移植术搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环；无保护左主干不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环，二者所采取的治疗原则截然不同。 　　与左主干开口和左主干体部病变相比，左主干末端分叉病变显得更加特殊，左主干分叉病变根据其病变的解剖特点可以分为以下四型：Ⅰ型病变累及左主干末端及前降支和回旋支开口部，又称为“三分叉病变”；Ⅱ型病变受累部位为左主干末端和前降支开口部，但回旋支未受累；Ⅲ型指病变局限于左主干末端，未累及前降支及回旋支的开口；Ⅳ型病变仅累及前降支和回旋支的开口部位而左主干无病变，又称为等同左主干病变。 　　由于Ⅱ型及Ⅲ型左主干远段分叉病变回旋支开口部并未受累，多采用必要性支架技术（ProvisionalTStent，PTS）处理，即跨越回旋支开口部在左主干和前降支近段病变处植入1个支架，随后观察回旋支情况，如果没有出现由于斑块移位导致的回旋支开口受累的情况，回旋支不用植入支架处理，只需交换导丝后边支送入球囊对吻扩张即可，这种处理方式又被称为“crossoverstenting”技术。对于Ⅰ型和Ⅳ型左主干远段分叉病变，由于前降支和回旋支开口同时受累，所以常需应用双支架技术处理病变才能达到理想的治疗效果。常用的处理方法有：改良T支架术、SKS技术、Crush技术和Culotte技术等，使用何种术式应根据病变特点来选择。当前降支与回旋支成角小于70°时选择Crush技术较为合适。二、DK-Crush术式 　　下面简单介绍DK-Crush术式的步骤：1.主、边支分别放置导丝并送入球囊扩张主支和分支血管；2.主支血管植入球囊，边支血管植入支架；3.回撤边支支架，使其突入主支血管约3～5mm；4.定位准确后扩张释放边支支架；5.回撤边支导丝及球囊，扩张主支血管的球囊挤压边支支架突入主支的部分；6.将导丝通过支架壁送入边支血管，并沿导丝送入球囊至边支开口部进行扩张；7.分别送入主、边支球囊进行第一次对吻扩张；8.回撤边支导丝、球囊及主支球囊，沿主支导丝送入主支支架，准确定位后扩张释放，挤压边支支架突入主支的部分；9.通过主支支架壁再次将导丝送入边支，沿主、边支导丝分别送入球囊行第二次对吻扩张。 　　通过上述步骤我们不难发现DK-Crush技术的一些特点，与常规Crush技术相比，DK-Crush技术不需要同时送入2个支架，指引导管只需容纳1个球囊和1个支架即可。所以6F指引导管即可完成操作，比较适合经桡动脉途径介入治疗，可以减轻患者痛苦。常规Crush技术的难点之一是主支支架挤压边支支架后导丝进入边支较为困难，尤其是对于边支成角较大的病变，导丝和球囊必须通过两层支架壁才能进入边支，这也是导致术者无法完成最后球囊扩张的主要原因。DK-Crush技术中边支支架释放后的第一次对吻扩张有利于扩开边支支架的网眼，因此在很大程度上降低了主支支架释放后导丝再次进入边支的难度，提高了主、边支支架释放后对吻扩张的成功率。 　　认识了左主干的功能、左主干分叉病变的分类及解剖学特点，以及处理左主干分叉病变的DK-Crush术式，我们再来简单认识一下冠脉造影术（CoronaryAngiography，CAG）、血管内超声（IntravascularUltrasound，IVUS）和血流储备分数（FractionalFlowReserve，FFR）以及它们对我们在左主干介入治疗过程中所带来的帮助。三、冠脉造影术 　　冠脉造影术：虽然冠状动脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”，但由于冠脉造影技术受到二维成像技术的限制，无法准确反映冠脉病变的严重程度，研究发现有许多冠脉造影检查正常或轻度病变的病例，其尸检的结果却证实存在严重的冠脉狭窄，尤其是对于左主干病变患者，冠脉造影检查的结果与冠脉病变的实际情况差异更大。其原因主要有：1.左主干弥漫病变导致整个左主干管径减小，导致术者低估了病变的狭窄程度；2.左主干过短，因此难以对比正常血管段参考直径造成判断误差；3.由于左主干过于迂曲、成角或血管重叠引起的“假性狭窄”现象。 　　正是由于冠状动脉造影对于血管开口和分叉处病变的反映存在一定的局限性，随着介入诊疗技术的飞速发展，应运而生的IVUS和FFR这两种技术，将会指导我们对左主干分叉病变的解剖学特点及功能学参数有更加准确的了解，相应的手术策略就会变得更加合理。四、血管内超声技术 　　血管内超声技术是将微化的超声换能器通过导管技术置入血管腔内，再经电子成像系统显示心血管断面的形态。因此，它可以提供血管的横截面图像，不仅可观察管腔形态，还可以观察管壁的结构，直接显像位于管壁上的病变。其简要的操作方法：将IVUS导管送入检查部位的操作过程与介入治疗器械如球囊或支架的送入过程基本相同。在血管造影的基础上，选定所需检查的血管和病变部位，采用6F或以上的指引导管放置到冠脉口，将0.英寸的指引导丝送至靶血管的远端，将IVUS导管沿指引导丝送至所需要检查的病变部位的远端。一般采用从靶血管的远端向近端以一定速度连续回撤IVUS导管的方法进行显像，同时可以对其进行重点检查。IVUS通过血管°横截面及长轴图像，不仅能清晰显示管腔形态、血管壁、动脉粥样硬化斑块的组织学形态特征，还能精确测量管腔及血管壁的直径、横截面积及病变长度，准确判定狭窄程度及病变类型，IVUS检查的结果对于预测左主干病变患者的临床预后具有重要价值。对于左主干来说，目前认为IVUS测量的最小管腔面积（MLA）5.9mm2或最小管腔直径（MLD）2.8mm可以作为左主干病变患者进行血运重建治疗的评判标准。五、血流储备分数 　　血流储备分数是在冠脉血管最大扩张和心肌充血状态下，测定冠脉狭窄近端和远端的压力的比值，即FFR=（Pd－Pw）/（Pa-Pw），其中Pd为最大充血状态下狭窄远端冠脉平均压，Pa为最大充血状态下主动脉平均压，Pw为最大充血状态下球囊嵌顿后冠脉远端平均压。测量时将一根特制的0.英寸压力导丝，通过病变后使导丝上的压力感受器位于病变的远端，通过外周静脉或直接在冠脉内注射腺苷、三磷酸腺苷等药物充分扩张冠脉后，持续记录压力导丝远端压力（Pd）及主动脉内压力（Pa），利用公式即可得出FFR值。 　　正常血管的FFR值定义为1，如果血管FFR0.75，通常认为血管狭窄有血流动力学意义。FFR不受血压、心率、心肌收缩力等因素的影响。目前临床上测量FFR多数是用压力导丝进行测量，压力导丝是一种类似PCI治疗的导丝，距导丝顶端3cm处有一压力感受器，导丝进入冠状动脉时可实时记录所在冠状动脉部位的压力，并与主动脉根部的压力进行比较，能准确计算出FFR值。 　　众多的临床研究也表明：冠脉造影所显示的病变直径狭窄程度与病变处FFR值并不存在相关性，分析原因可能与以下因素相关：1.冠脉造影无法精确测定正常血管参考直径，因此难以准确地反映左主干病变的实际狭窄情况；2.由于冠脉造影检查无法判断病变性质，部分冠脉造影检查并不严重的左主干病变由于斑块发生破裂常会引起严重的不良后果；所以单纯依靠冠脉造影所显示的病变狭窄程度来指导左主干病变患者的治疗方案可能会出现一定的偏差。测量FFR时，需考虑血管直径的因素。有时分支开口CAG结果显示非常严重的狭窄，而FFR测量的结果可能提示不需进行介入治疗。FAME研究显示FFR指导的介入治疗明显减少了支架植入的数目，并且带来了更好的临床预后。六、IVUS与FFR指导DK-CRUSH术式介入治疗左主干分叉病变 　　了解了IVUS和FFR的特点和优势，我们不难理解和发现IVUS和FFR在左主干分叉病变介入治疗中对于使用DKCrush术式带来的指导意义。任何事物都有其两面性，DKCrush技术有很多优点，但是，由于频繁地扩张边支支架网眼及挤压支架壁，不可避免的造成一些支架贴壁不良的情况。此时，我们就可以借助IVUS帮助术者来评估支架植入是否理想。IVUS评价支架植入理想的标准为：1.支架贴壁良好；2.支架最小的横截面积（CSA）与正常血管CSA之比大于0.8；3.对称指数即支架最小管腔直径与最大管腔直径之比大于0.7。一些临床研究发现支架术后再狭窄的发生与支架扩张不充分及贴壁不良等因素有着密切的关系，这种情况对于患者的预后有着极其重要的影响。 　　同时，左主干病变的支架贴壁不良是导致血栓事件发生的重要原因，Fujii等的研究对比观察了出现支架血栓事件患者与无支架血栓患者IVUS检查的参数情况，发现最小支架面积与参考血管管腔面积之比（MSA/RLA）是预测患者术后发生血栓事件的重要危险因素，而术后血栓事件一旦发生在左主干患者，即可出现大面积心梗、室颤等恶性心律失常甚至死亡的严重不良事件。因此，支架的贴壁不良问题将极大地影响到患者的临床预后。有些支架贴壁不良的病例冠脉造影的结果却表现良好，所以冠脉造影并不能较好的反映支架释放后的贴壁情况。因此，DK-Crush术后的左主干病变患者冠脉支架植入术后进行IVUS检查判断支架的植入效果具有重要的临床指导意义，即支架释放后进行IVUS检查，如果发现存在支架贴壁不良的情况，可进一步采用高压球囊扩张以达到最佳的扩张效果。 　　相比于IVUS，FFR更侧重于功能学的评价。年欧洲PCI指南提出PCI术后FFR值大于0.9是PCI成功的标准，左主干分叉病变行DK-Crush技术时，主支支架植入后，被“禁闭”的分支血管血流量的减少程度可以通过测定FFR来评估，研究提示：主支支架后分支QCA直径狭窄75％时，FFR值均0.75；狭窄75％时，也只有20％有血流动力学意义。因此提示：分叉病变分支是否需要介入处理可以通过FFR测定来指导。研究表明，IVUS的最小管腔横截面积（MLA）3.0mm2和横截面积狭窄60％与FFR0.75明显相关。对于冠脉开口病变，造影有时候不能准确判断，FFR是很好的辅助措施。 　　一般来说，FFR更适合于确定临界狭窄病变的功能意义评价，IVUS更适用于评价病变的解剖特点、血管大小、斑块位置和支架贴壁程度。但毫无疑问的是，IVUS和FFR的联合使用能够更加准确地判断引起心肌缺血的狭窄病变对冠脉血流动力学的影响。总体来说，FFR更多的应用于介入前的评价，而IVUS更多用于支架释放后的评价。两者合用能够更加准确地评估DK-Crush术后患者的冠脉血管情况，指导心血管介入医师更加从容、自信地处理左主干分叉病变。七、DK-CRUSH介入治疗左主干分叉病变一例 　　病史：男性，61岁，活动后胸痛1天，加重6小时。伴颈部紧缩感，胸痛向左前臂放射。吸烟30年，每天20支。无高血压、糖尿病史。入院诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。 　　诊断及处理：冠脉造影示右冠状动脉严重狭窄。左主干分叉病变。当天对右冠状动脉植入支架1枚。18天后处理左主干、前降支及回旋支。支架植入前对前降支、回旋支开口处病变进行了FFR测量。对前降支、回旋支和左主干进行了IVUS检查。支架植入术后对前降支、回旋支和左主干内的支架情况进行了IVUS检查。IVUS结果满意，未再进行FFR测量。