SCAD临床优秀病例第十一期何斌曲

作者简介

何斌，医院储慧民心律失常诊疗团队成员，目前心律失常诊疗团队在全三维绿色电生理治疗、疑难及复杂心律失常的射频消融治疗、单极电图在房颤消融中的应用、房颤患者左心耳封堵等手术及云时代医生的工作理念等方面已达到全国领先水平。

病例全文

患者，女，70岁，反复胸闷气促5年，长期联合使用“琥珀酸美托洛尔缓释片、胺碘酮片”等药物效果不佳，近1月心悸持续发作不能缓解，心电图资料均提示“快速性心房颤动”，遂入我院医治。患者服用“华法林”后曾有血尿史。

患者有高血压病史和2型糖尿病病史。

一、查体及实验室检查

1.体格检查：

血压/67mmHg，颈动脉无充盈，两下肺未闻及干湿罗音，心率约次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢无浮肿。

2.辅助检查：

胸部CT、冠状动脉CTA等检查未发现异常。

二、心电图检查三、超声心动图检查

超声提示：左、右房增大，左室壁整体收缩活动减弱，收缩功能指标降低，二尖瓣轻度返流，房室瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压约35mmHg，二尖瓣舒张期血流呈单峰。

超声提示：左房内血流淤滞，左心耳内低回声，血栓可能。

四、卒中与出血风险评估

诊断治疗

初步诊断

1.快速性心房颤动

2.高血压病

3.2型糖尿病

治疗策略

1、达比加群酯mg，每12h给药一次，抗凝3月后复查经食管超声心动图(TEE)

2、如TEE提示血栓溶解，行左心耳封堵术

药物治疗方案

?　　硝苯地平控释片30mg，口服，1次/日

?　　培哚普利片2mg，口服，1次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

?　　美托洛尔缓释片47.5mg，口服，1次/日

用药3个月后经食管超声心动图(TEE)显示，各心腔内未见异常回声，左房内血流淤滞，左心耳口部直径约21mm，心耳内未见明显异常回声，左房内血流淤滞，左心耳内目前未见明显血栓。患者生活质量评分为6分，运动耐量4.8METs。

调整治疗方案

?　　达比加群酯胶囊mg，口服，2次/日

?　　硝苯地平控释片30mg，口服，1次/日

?　　培哚普利片2mg，口服，1次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

?　　美托洛尔缓释片70.75mg，口服，1次/日

?　　盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

用药2个月后随访，患者生活质量评分为7分，运动耐量6.8METs，每天步行数将近6千步。

总结

?　　本例患者属于老年房颤患者，患者卒中及出血风险高，合并应用β-受体阻滞剂和他汀类药物，运动耐量下降。其运动耐量降低的主要原因包括心悸发作(心室率过快)，心功能下降，缺乏运动，药物不良影响等。

?　　对患者行介入治疗(如左心耳封堵术)可降低其卒中风险；增加β-受体阻滞剂剂量控制心室率，改善心肌重构；加用曲美他嗪可显著改善患者运动耐量。

?　　代谢类药物曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖氧化，使心肌细胞能量供应增加，从而增加心脏的泵血功能；在骨骼肌，曲美他嗪同样能够通过优化代谢途径，增加骨骼肌对氧的利用率，增加骨骼肌运动能力，最终使运动耐量显著提高1.1-1.5METs。

专家寄语

专家简介

胡晓晟，医学博士，硕士生导师。医院心脏中心副主任、主任医师，从事心血管内科的临床和教学工作20年，在心律失常、起搏器的植入及程控、心力衰竭、高血压病的诊治方面具有独到见解。在心血管新药临床研究领域有非常丰富的经验，作为主要参与者完成了国际多中心临床研究10余项、国内新药研究近20项。负责和主参国家自然科学基金项目2项，国家自然基金委的一审专家。以第一/通信作者在国内外重要刊物发表学术论著20余篇。

感谢何医生向我们分享这个病例，本病例报告了一位房颤、CHAD2DS2-VASC评分5分的老年女性患者诊治经过。患者经抗凝治疗、左心耳封堵降低高卒中风险外，进行了心脏康复治疗。根据生活质量、运动耐量、常规用药等评估，给予运动处方，并加用曲美他嗪，两月后患者运动耐量显著提高。提示对此类患者，规范药物治疗加曲美他嗪可改善生活质量而使其进一步获益。

在冠心病介入治疗、经导管射频消融快速性心律失常、人工起搏器及现代影像技术快速发展的今天，引入心脏康复的理念，从心理、生物和社会多方面为患者提供综合服务和关爱模式，是我们心血管内科医生努力的方向。

病例精选

董现锋：曲美他嗪提高冠心病PCI术后患者运动耐量1例

作者简介

董现锋，福建医院心内科主治医师，长期从事心血管疾病的临床工作，对冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病有丰富的经验，特别擅长冠心病的介入诊断和治疗工作。

患者，男，46岁，2月前体力活动或情绪激动时出现胸闷痛，堵塞压迫感，位于心前区，范围约1巴掌大小，休息10分钟后可缓解，2-3天发作一次；10天前出现症状加重，发作频率增加，每天均有发作，但无黑朦，无晕厥，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促等不适，遂入院。患者否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“消化性溃疡、肾病”病史，有吸烟史(每天2包)，否认饮酒史。患者入院LDL2.18mmol/L，超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、NT-proBNP均正常；心脏彩超未见明显异常。诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，心功能I级”。给予“阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+瑞舒伐他汀钙片+琥珀酸美托洛尔缓释片等”治疗。行冠脉造影提示患者回旋支及右冠脉见两处严重狭窄，分次行PCI治疗，术后患者胸闷痛症状缓解，但仍有发作，出院后出现爬楼梯时气喘，胸闷胸痛症状复发，门诊复查心电图显示仍有ST段压低现象，运动耐量量表评估患者代谢当量值约5METs，生活上仅可进行轻度体力活。遂调整用药方案，充分抗血小板、调脂、抗缺血基础上加用曲美他嗪治疗。调整用药2个月后，患者胸闷痛症状未再发作，复查心电图，患者缺血现象基本消失，运动耐量增加至6-7METs，可进行中-重度体力劳动、打羽毛球等运动，生活质量得以提高。

PCI治疗血运重建作为治疗冠心病的重要方法已逐渐普及，但部分患者PCI术后仍有心绞痛发作。事实上，心肌缺血同时也是一种代谢性疾病，纠正心肌能量代谢异常可在传统抗血流动力学药物和血运重建基础上让患者更多获益。曲美他嗪可显著提高心肌能量储备，从“代谢”角度改善心脏功能，已有研究证实，β-受体阻滞剂及早联合曲美他嗪，可使心绞痛发作频率显著下降45%，使运动耐量显著增加1.1METs。，进一步提升患者生活质量。

潘嘉西：曲美他嗪联合治疗冠心病心绞痛1例

作者简介

潘嘉西，医院心血管内科主治医师，从事内科临床工作9年，先后在《医院感染杂志》、《医学研究杂志》等期刊发表论文数十篇。

患者，男，68岁，4月前出现胸闷不适，伴有乏力，活动后明显，无明显胸痛，休息后可缓解，医院住院治疗，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级、心脏瓣膜病、高血脂症”,未予植入支架及外科搭桥处理，予以出院。出院后，仍有胸闷不适，遂来我院就诊。患者无高血压，糖尿病等病史。入院查体，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压/71mmHg，神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心界不大，心律齐，心前区可及3/6收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛。心肌酶谱、肝肾功能正常，BNP.5pg/ml，甘油三酯1.68mmol/L，总胆固醇3.99mmol/L

CRP21.3mg/L。心电图显示窦性心律，ST-T改变。心脏超声显示，左心增大，左室前壁中间段、心尖段、侧壁心尖段、后间隔心尖段运动消失，主动脉瓣钙化合并轻中度反流，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能下降（轻度），LVEF49%。冠脉造影（医院）结果显示，LAD近端80%狭窄，中段%闭塞，LCX中段95%狭窄，远段80%狭窄，RCA中段90%狭窄。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病(劳累性心绞痛，心功能NYHA分级II级)，心脏瓣膜病，高血脂症”。给予“阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+阿托伐他汀钙片+呋噻米片+螺内酯片+单硝酸异山梨酯+盐酸曲美他嗪片等”。服药后患者症状稍有好转，但仍有胸闷、胸痛，活动后明显，每天舌下服用硝酸甘油次数由7-8次降至5次左右。患者拒绝行冠脉介入及外科搭桥手术，遂调整用药方案。其它药物继续服用，盐酸曲美他嗪片由20mg增加至40mg，三次/天。调整用药一周后，患者症状明显好转，其中劳力性发作次数明显减少，每天服用硝酸甘油次数减至1-2次，遂予以该服药方案出院治疗。

曲美他嗪优化心肌能量代谢，抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢，可改善心绞痛发作，提升缺血阈值，提高运动耐量，加大用药剂量，效果更为明显。

朱伟国：曲美他嗪联合治疗冠脉微血管病变1例

作者简介

朱伟国，医学博士，医院心血管内科主治医师，主要从事冠心病介入诊疗工作，主要研究方向为动脉粥样硬化免疫炎症机制及其防治的基础与临床研究。目前主持国家自然科学基金青年科学基金项目1项,参与浙江省自然科学基金青年基金项目等课题研究多项。在国内外核心学术期刊发表论文10余篇，研究成果得到了国内外同行的认可。

患者，女，63岁，3月前，患者无明显诱因下出现反复胸闷、胸痛不适，以胸骨后及左胸前区为主，活动后明显，夜间平卧时也偶有发作，每次持续3-5分钟，医院就诊，检查心电图显示窦性心律、ST-T改变，诊断考虑“冠心病”，予“可达灵片+人参松养心胶囊等”治疗，但症状缓解不明显，遂入我院医治。患者否认高血压病史、糖尿病史、烟酒嗜好，否认早发冠心病家族史。体格检查，心率68次/分，呼吸18次/分，血压/75mmHg，神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。LDL-C3.03mmol/L，其他血常规、生化指标、心肌酶谱TNT定量检测未见明显异常。静息心电图显示，患者窦性心律、ST-T改变；胸片显示，患者胸部正位，未见明显异常；心脏超声检测显示，患者主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，EF71%；患者运动平板试验阳性、室性早搏。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，CCSⅡ级”，给以“阿司匹林肠溶片+瑞舒伐他汀钙片+富马酸比索洛尔片+盐酸曲美他嗪片等”治疗。服药1月后电话随访，患者血压/72mmHg，心率65次/分，活动后偶有胸闷不适，无明显胸痛，遂调整富马酸比索洛尔片剂量至5mg(口服，一次/天)，其他药物给药剂量不变。2个月后门诊随访，患者血压/70mmHg，心率58次/分，无明显胸闷、胸痛等不适，遂继续该方案治疗。

冠脉微血管病变是以冠脉微血管功能障碍为特点的一类疾病，病变发病率高，发病隐匿，治疗率低，预后差，PCI不能处理，目前缺乏有效治疗措施。能量代谢类药物曲美他嗪可改善冠脉微血管病变，保护心肌细胞，改善患者症状及预后。

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