麻醉医师在TAVR经皮主动脉瓣置换术

翻译

王宏伟（医院麻醉科）审校

彭勇刚（弗罗里达大学医学院麻醉科）

“凡事预则立，不预则废。”

——富兰克林

　　经皮主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）正在全国范围内迅速成为手术室和心脏导管室的日常手术类型。主动脉瓣狭窄是老龄化人群中最常见的瓣膜心脏病之一，而且预计这些数字还会继续增加。到目前为止，估计世界各地有超过20万患者接受了TAVR手术。[1]麻醉医师有必要了解这种术式和这类患者存在的独特的麻醉挑战，从而为他们提供最安全的治疗措施。

1

TAVR手术的发展史 　　

　　年4月16日，Cribier等人在法国巴黎完成了首例TAVR术，当时TAVR术作为概念验证性手术，在一名患有严重主动脉瓣狭窄合并心源性休克患者身上作为最后治疗手段进行的。[2]术后该患者的心力衰竭症状得到了显著改善，从而证明了这种创新性术式的可行性。从此，TAVR迅速演变和发展，经过几次严格的临床试验后，[3-6]现在已经成为一种常见的术式。由于传统的外科手术主动脉瓣置换（SurgicalAorticValveReplacement，SAVR）可能会导致显著的并发症，这些患者现在可以选择接受TAVR，TAVR已经彻底改变了这类重度主动脉狭窄的治疗方式。这类患者大多数获得了预期效果，生活质量得到改善，[3]而接受保守治疗的患者的1年死亡率高达51％，平均生存期仅为1.8年[6]。TAVR已被美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）推荐用于无传统外科手术机会或高危手术风险的严重主动脉瓣患者。无传统外科手术机会患者推荐级别为I类B；高危手术风险的患者推荐级别为IIa类B。[7]PARTNER-2A随机临床试验的数据已经证明TAVR可以降低中风的发生率和患者死亡率[8]。最近，FDA已经批准TAVR用于中度风险的患者[9]。目前两个旨在评估在TAVR替代SAVR的可行性的大型随机试验正在进行中，值得注意的是，这两项试验的纳入的受试者是低危手术风险的患者。[10]

２

TAVR概述 　　 　　　

目前在欧美有大量的经批准的经导管人工瓣膜可供选用，在美国批准上市的两个最新一代瓣膜分别是Sapien3（EdwardsLifescience，Irvine，CA，图1）和CoreValveEvolut-R（Medtronic，Minneapolis，MN，图2）。Sapien和CoreValve瓣膜通常是通过经股动脉逆行植入，对于患有严重的外周血管疾病、血管迂曲或主动脉疾病而不适于这种技术的患者，其它选择包括经锁骨下/腋动脉、经主动脉，经心尖，经腔静脉，甚至经颈动脉途径。虽然这两种瓣膜效果类似，[11,12]但是植入方式不同，这反过来会影响血流动力学的改变。Sapien生物瓣膜是一种球囊膨胀瓣膜，在进行球囊扩张时需要快速心室起搏（速率-次/分钟），以便使血压和经主动脉血流量最小化，有助于降低瓣膜迁移或弹射进入主动脉的风险。相反，CoreValve生物瓣膜是一种自膨型瓣膜，并且不需要起搏，因为这种瓣膜较长可以部分收回到管腔内重新释放到位。这种瓣膜有时也需要进行球囊主动脉瓣成形术，以便于人工瓣膜的植入，在该步骤期间也常规采用快速心室起搏。虽然绝大多数患者会自动恢复，但是麻醉医师还是要及时处理此时出现的持续血液动力学紊乱。由于冠状动脉血流储备不足和灌注不匹配，即使在没有冠状动脉疾病的情况下，具有严重主动脉瓣狭窄和伴有左心室肥大的患者不能耐受长时间的低血压。干预可以从推注血管升压药治疗短暂性低血压的到诱发性心室纤维性颤动的除颤和使用体外循环治疗持续性低血压、冠状动脉阻塞或主动脉瓣破裂。术前患有一度房室传导阻滞、左前分支传导阻滞、右束支传导阻滞和植入CoreValve瓣膜均是瓣膜扩张之后及术后需要起搏的潜在预测因素[13]，由于CoreValve瓣膜的结构延伸到房室传导系统所在的左室流出道。所有TAVR患者都需要做好立即起搏的准备，对于这些术前心电图异常的患者和植入CoreValve瓣膜的患者，需要更加注意。

３

全身麻醉与监测麻醉 　　

虽然首次TAVR是在局部麻醉下进行的，但TAVR发展的早期几乎全部使用全身麻醉，它仍然是目前在美国最常使用的麻醉方式。全身麻醉可以保证气道安全和绝对制动，从而为术者提供更好的手术环境。[14]由于全身麻醉期间可以在安全时限内暂停呼吸运动，这有助于避免呼吸动作引起的心脏在瓣膜扩张期间的不必要的运动，同时为医生进行手术提供充足的时间。此外，全身麻醉下还可以使用经食管超声心动图（TEE），特别是3DTEE，以帮助定位瓣膜，评估瓣周返流，甚至如果低血压持续存在，还可以立即诊断心脏是否穿孔。TEE在诊断血液动力学变化的病因中也是很有价值的。在TAVR发展的早期阶段，并发症发生率较高并且手术持续时间较长，大多采用全身麻醉。随着TAVR设备的不断改进，以及操作者更有经验和操作标准化，并发症发生率已经非常低，麻醉医师更倾向于使用监测麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）。一些TAVR技术的创新允许向监测麻醉的转型包括体积小的释放系统的更新，改良的瓣膜设计减少了瓣周漏。虽然大多数非复杂的病例都应用了监测麻醉，全身麻醉仍然应用于非经股动脉的术式。对于一些高危患者需要TEE引导，如慢性肾脏疾病需要减少造影剂的应用。

许多大型医学中心现在几乎只使用MAC麻醉作为被称作“极简”TAVR的简化程序的一部分。[15,16]当患者适合经股动脉途径时，可使用MAC麻醉，术中经胸腔超声心动图（TTE），减少或不采用植入前球囊瓣膜成形术和明确的术后护理来简化整个围术期过程[1]。MAC可能益处包括减少麻醉药物引起的血流动力学紊乱，避免插管和机械通气，加快术后恢复，以及便于监测中枢神经系统栓塞。相比于TEE，虽然使用TTE评估植入后人工瓣膜功能以及在诊断瓣周返流方面作用有限，但是随着新瓣膜的设计和更精确的瓣膜尺寸估算的普及，瓣周返流的发生率已显著下降。[1]在主动脉造影未显示瓣周漏，冠状动脉无狭窄和瓣膜位置良好的情况下，植入人工瓣膜后不需要进行超声评估，这有助于减少手术时间，降低对超声心动图检查人员和医生的要求。

MAC麻醉的另一个潜在优势是减少术后谵妄（PD）的发生率。接受TAVR手术的患者由于年龄较大、体弱和严重合并症，是发生术后PD的高危人群。Abawi及其同事最近发表了一项回顾性观察性研究，表明术后PD在接受非股动脉途径（50％vs.10％，p0.）和全身麻醉（50％vs.15％，p0.）的患者中发生率更高[17]。由于所有非股动脉手术都是在全身麻醉下进行的，所以不能确定麻醉方式（全身麻醉vs.MAC）是否是构成术后PD的独立危险因素。患有严重血管疾病，采用非股动脉途径的患者在手术过程中出现脑栓塞和缺血的风险较高，可能是发生PD的更重要的原因。此外，非经股动脉途径意味着在ICU滞留时间较长，更严重的疼痛、术后炎症反应和使用更多的阿片药物，这些都可能导致PD。将来会有更多研究进一步揭示麻醉方式是否可以导致术后PD。

虽然之前的小规模研究没有显示全身麻醉和MAC麻醉在短期或中期生存率方面存在差异，[18-20]最近的数据表明MAC麻醉可能有助于改善患者预后。迄今为止最大的观察性TAVR研究比较了在年4月至年6月期间在美国接受TAVR的所有10,例患者中接受全身麻醉或MAC麻醉的患者的结果。[14]结果显示MAC可以降低患者的30天死亡率（2.9％vs.4.1％，p=0.），复合死亡率和/或卒中率较低（4.8％vs.6.4％，p=0.），缩短住院时间（6天vs.6.7天，p0.0）。研究者进行倾向性匹配分析后，仍然得出了同样的结果。由于缺乏前瞻性、随机研究，还不能明确麻醉方式是否与预后改善直接相关，但是这些数据仍然清楚地表明将来会有越来越多的TAVR手术在非全身麻醉下进行。从年4月到年6月，使用中度镇静或MAC麻醉的方式的比例已从10％增加到约30％。[14]这个从全麻到监测麻醉的转型已经大量在那些TAVR手术比美国开展早几年的国际上实施。

在MAC麻醉行TAVR术仍然是有风险的，麻醉医生必须始终准备好应急预案，并能够迅速转换为全身麻醉。在最近的研究中，这种转化率低于2％，但也有报道高达5-6％。[14]最严重的并发症是主动脉瓣环破裂或心脏穿孔，将TAVR瓣膜植入到左心室可能需要快速转换为开胸手术，在体格较小的患者中，递送引导设备可能会阻碍下肢动脉血供，引起缺血和疼痛，甚至是动脉夹层。此外，许多这些老年患者患有椎管狭窄，不能长时间保持仰卧位而需要转换为全身麻醉。因此，术前准备好气道设备（喉镜、气管内管、喉罩气道）、血管升压药和血液检查等非常重要。此外，在手术之前和手术过程中，所有手术室团队成员之间的沟通对于避免可预防的并发症特别重要。AHA/ACC将这种“心脏团队”协作模式推荐为I类，因为它有利于优化患者安全性和预后。[7]

４

总结

临床随机研究已经证实，对于因重度主动脉瓣狭窄而无传统外科手术机会或中高危手术风险的患者，TAVR的效果优于SAVR。最近研究表明，MAC麻醉的手术成功率与全身麻醉相当，而MAC麻醉是否提高的患者安全性和改善预后仍有待进一步研究。随着技术进步和并发症发生率的下降，在MAC麻醉下进行“极简”TAVR术成为可能，但是麻醉医师必须为可能出现的问题做好准备。我们应当了解TAVR术的步骤顺序，制定精细的和周全的麻醉计划，以便恰当地处理血液动力学紊乱和手术并发症。随着TAVR术越来越多地应用于低风险患者，我们还要做好应对严重并发症的准备，制定应对从血流动力学剧烈变化和严重并发症到不能耐受MAC麻醉等问题的应急预案。

参考文献（略）

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