论著应用VENUSA瓣膜完成经导管

本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-

作者：罗建方，范瑞新，李光，李捷，董豪坚，于长江，黄美萍，付明，王晟，周成斌，陈纪言，庄建　　　　　　

摘要

目的

总结应用国产VENUS-A瓣膜完成经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）的经验。

方法

随医院2例应用VENUS-A瓣膜完成TAVI手术患者的瓣膜和心脏功能的变化，以及术后30d的病死率和主要并发症。

结果

总共有2例患者经股动脉完成手术，分别是66岁和74岁，纽约心脏协会心功能均为3级，美国外科医师协会评分（STS）分别为2分和11分。两例患者均顺利完成手术，术后30d没有死亡和严重并发症。术后心功能明显改善。

结论

使用国产VENUS-A瓣膜完成TAVI手术是有效和安全的，但还需要进一步的验证。　　　　　　

在过去的50年，瓣膜性心脏病的流行病学特点发生了显著的变化，特别是老年退行性主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）患者明显增加[1,2]。在美国，一年接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者有[3]。在中国，年的资料显示，风湿性心脏病患者数量是发达国家的10倍以上[4]。随着人口老龄化进展，AS患者也在快速地增长。AS患者一旦达到重度狭窄并伴有症状，保守治疗死亡风险高，预后极差[5,6]。Meta分析显示，AS患者心血管和相关死亡风险分别增加69%和36%[7]，特别是那些高龄，有多种合并症的老年患者风险更高。虽然传统主动脉瓣置换术有很好的预后[8-10]，但对于那些症状重、合并症多、高龄患者，术后病死率仍然较高[11,12]。经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）给这些难以耐受外科手术或高危患者带来希望[13,14]。从年开始，全球已有例患者接受TAVI手术[15]。现有的两大类瓣膜支架：Edward代表的球扩瓣和CoreValve代表的自扩瓣，都有着类似的手术成功率和安全性[17]。年，我国完成了第一例TAVI手术，使用的是进口的CoreValve。VANUS-A是我国自主生产的一款自扩瓣，目前文献使用报道较少。医院首次使用VENUS-A完成了两例TAVI手术，现就这两例患者做回顾性分析，总结早期的TAVI手术经验。

1资料和方法

1.1一般资料

两例患者均在年4月接受TAVI手术，使用的都是VENUS-A瓣膜支架。两例患者住院时完成充分的筛查，包括经胸超声心动图、主动脉全程和冠状动脉计算机断层扫描血管造影、头颅磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）、肺功能、HOLTER等，后经多学科团队讨论同意行TAVI手术。患者至少符合以下一条入选标准：（1）重度AS瓣膜面积＜1cm2；（2）纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociatio，NYHA）心功能≥2级；（3）美国外科医师协会评分（theSocietyofThoracicSurgeons，STS）评分5%~15%；（4）EuroSCORE≥20%。排除标准包括急性心肌梗死，左心室射血分数＜20%，严重冠状动脉病变，重度主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，严重肾功能不全，6个月内有短暂性脑缺血发作发作。

1.2器械和手术操作

患者全身麻醉下在杂交手术室完成手术。两例患者都使用杭州启明医疗生产的VENUS-A自扩瓣（26和29号瓣）。术前行主动脉瓣和主动脉全程计算机断层扫描血管造影评估瓣膜大小、钙化情况及股动脉入路情况。术中使用经食道超声监测和评估瓣膜情况。术前使用经胸超声心动图评估患者的主动脉瓣环直径和面积、跨瓣压差、窦管结合部大小、冠状动脉开口高度。然后行标准的经股动脉途径TAVI手术。主入路穿刺植入18f股动脉鞘，最侧入路置入6f股动脉鞘。使用直头泥鳅导丝跨瓣进入左心室，交换成cooklunderquist加硬导丝建立轨道，用NUMED球囊预扩张主动脉瓣，把VENUS-A瓣膜支架到位行主动脉根部造影精确定位，随后在临时起搏器快速起搏下释放（图1），然后回撤释放系统，食道超声检查明确瓣膜功能和瓣周漏情况，缝合双侧股动脉。

1.3随访方法

瓣膜和心功能随访包括：左心室射血功能、窦管结合部直径、主动脉瓣面积、跨瓣压差、。术后30d死亡和主要并发症：脑血管事件；心律失常；充血性心力衰竭；心肌梗死；心绞痛；瓣周漏；瓣膜移位；瓣膜感染；出血；肺部感染；泌尿系感染；呼吸衰竭；需要透析治疗的肾功能衰竭。　　　　　　

2结果

2.1患者临床资料

两位患者一男一女，分别是66岁和74岁，NYHA均为3级，STS评分分别为2分和11分，66岁男性患者主要是因为合并肺部肿瘤，建议行TAVI手术。两例患者的临床资料详见表1。

2.2患者手术情况

两例患者根据术前计算机断层扫描血管造影结果分别选用VENUS-A26号和29号瓣膜，手术时间分别是min和min。这主要是因为两例患者在全身麻醉后先进行冠状动脉介入治疗，分别在左前降支和右冠状动脉植入支架，其中1例患者右冠状动脉是完全闭塞病变，另1例患者术后发现主侧入路缝合处出现严重狭窄，在右股动脉穿刺处植入一枚美敦力的8mm×20mm外周血管支架。两例患者术中监测食道超声心动图均提示轻度瓣周漏。两例患者住院时间分别是14d和30d，其中74岁女性患者随后出现下肢动脉闭塞症和穿刺口淋巴管瘘，又进行了左下肢胫后动脉的介入治疗和右股动脉伤口的清创引流术。

2.3随访结果

术后复查心脏超声心动图，两位患者均有少量瓣周漏，平均跨瓣压差从43mmHg下降到4mmHg，左心室射血分数从术前平均40%增加到49%，术后1个月NYHA心功能分级均为1级，较术前明显改善。术后30d随访，无死亡，有1例患者出现左侧下肢动脉闭塞症，予行下肢动脉介入治疗，详见表2。

3讨论

截至年，中国的老龄化人口占总人口的14.8%（大于2亿）[23]。随着人口老龄化，随之而来的是快速增长的老年性疾病，比如AS。AS患者出现临床症状后预后较差，特别是对于那些外科手术高危的患者。国外的研究已经证明，对于这部分患者，TAVI手术治疗是有效而且安全的。医院是广东地区首家开展TAVI医院，我们早期的经验证明TAVI手术对中国人群一样安全有效。

虽然传统的主动脉瓣置换术可以很好地改善预后[8-10]，但对于那些高危或者无法耐受手术的重度AS患者，病死率仍然很高[11,12]。TAVI手术提供了一种新的、微创的治疗方法，成功率高达93%[24-26]。在美国和欧洲，TAVI手术的优势已经有大规模的前瞻性临床研究证实[27-29]。根据PARTNERB队列研究结果，与保守治疗相比，TAVI可以使无法耐受外科手术的患者1年病死率下降（30.7%vs.50.7%），而且改善临床症状（25.2%vs.58%）。而PARTNERA队列随访2年的结果显示，对于高危患者，TAVI和主动脉瓣置换术手术效果相当。但来自国内的数据仍然有限。

目前影响TAVI开展的主要原因是病死率以及卒中、严重瓣周漏、血管事件。在PARTNER研究的TAVI组中，30d病死率、严重脑血管事件率和血管并发症分别是3.4%，3.8%和11%[31]，随访2年的全因病死率是33.9%[32]。而美国年到年使用Sapien瓣膜的TAVI研究中，住院死亡和脑血管事件率分别是5.5%和2.0%[33]。我们完成的这两例患者中，有1例出现了严重的血管并发症，术后第6天患者左侧下肢胫后动脉急性闭塞。左侧股动脉并不是TAVI手术的主入路，出现下肢动脉急性闭塞是在术后第6天发生，其可能的原因考虑糖尿病周围血管病变，术后患者低心排血量综合征，导致血管急性闭塞，当然也不能完全排除是术中斑块脱落导致血管栓塞。我们通过下肢动脉经皮冠状动脉腔内血管成形术开通了患者的胫后动脉，避免了截肢的风险。已有的临床研究虽然不能充分说明TAVI术是一种低死亡率、并发症少的手术，但是多学科团队的建立对于TAVI手术的成功率和预后无疑有着巨大的影响。而且手术中多学科之间互相协作可以进一步改善患者的心功能。一项系统性回顾显示，TAVI术后可以持续的改善患者的NYHA心功能分级。我们这两例患者术后1个月随访，其心功能都较术前显著的改善。

TAVI手术在世界范围内已经广泛地开展。但是在中国，由于其技术要求高，费用昂贵，仍处在初级阶段，只能在少数的心脏中心开展。根据指南，TAVI手术多选择一些无法耐受手术的，高危的严重AS患者，手术的流程管理复杂，比如瓣膜不容易获取、术者和团队的经验不足、对高危患者的筛选、手术的操作、围术期的管理等，都限制了TAVI手术的推广。术中多学科团队如何快速有效的合作也是一项挑战[15]。在PARTNER研究A队列中，TAVI组患者比主动脉瓣置换术组有更高的瓣周漏和严重血管并发症的发生率[31,32]。在B队列，与标准治疗组相比，TAVI组有更高的卒中和血管事件发生率[30]。为了规范TAVI的操作，美国在年美国心脏病学基金会（ACCF）/STS就推出了TAVI临床操作流程。尽管如此，这些流程在中国是否可行，仍然需要我们进一步去验证。而且，欧美国家设计的瓣膜是否适合中国人群也是需要我们通过多中心的研究去评估和随访。本研究使用的VENUS-A瓣膜是我国自主设计生产的TAVI瓣膜，已经完成了4期临床研究，其有效性和安全性都得到充分的肯定。

本中心完成广东省首例使用国产VENUS瓣膜的TAVI手术，随访1个月瓣膜功能良好，未发生严重并发症。为了进一步证实TAVI手术对中国人群的有效性和安全性，还需要更多的病例及更长时间的随访。

请







































北京哪间白癜风医院最好
治疗白癜风的秘方