病例挑战甲状腺功能减退症一例
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病史
62岁女性，间断胸闷、喘促伴全身水肿8月余，再发加重2周。
现病史：患者8月余前无明显诱因出现胸闷不适，进行性加重，后出现喘促不适，当时伴有咳嗽、咳痰、全身水肿。先后3次在我院心内科住院治疗，每次均出现多浆膜腔积液。
经相关检查后，诊断为：1、高血压3级（极高危组）、高血压性肾脏损害、慢性肾功能衰竭；2、多浆膜腔积液、全身水肿待查；3、亚临床甲状腺功能减退症；4、2型糖尿病”。经利尿、降压、降糖以及补充甲状腺激素治疗后上述症状逐渐缓解。
2周前回家后患者因个人原因不能坚持口服药物，于1周前再发胸闷、喘促不适、全身水肿加重。12月29日送至外院住院治疗，在肾内科给予透析治疗。12月31日患者透析中突发呼吸心跳骤停，予以心肺复苏约半小时后转入ICU继续治疗，并给予呼吸机辅助通气以及胸腔穿刺引流、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、抗感染、化痰、甲减替代治疗等。患者要求转入我院ICU治疗，治疗中再次出现呼吸困难，行气管切开以及对症支持治疗后缓解。期间行2两次CRRT后，转入我科治疗。
既往史：有高血压病史10年余，糖尿病史10年，现应用甘舒霖30R早12U、晚10U，餐前30分钟皮下注射。
家族史：无特殊。
个人史：自然生育1子，无吸烟，无饮酒，14岁来潮，末次月经不详。
体格检查
生命体征：入院时T：36.5℃P：50次/分R：20次/分BP：/mmHg。神清，精神差，全身皮下水肿，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱，双侧甲状腺无肿大，气管插管固定良好，双下肺可闻及少量湿性啰音，HR50bpm，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，无胸骨压痛，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，双前壁及手背中度凹陷性水肿，双下肢重度凹陷性水肿。
甲状腺专科体检：患者皮肤粗糙，双前壁及手背中度凹陷性水肿，双下肢重度凹陷性水肿。
实验室检查
检测值(单位；用“↑”或“↓”注明异常值)
血常规：RBC2.36x10^12/L↓，HGB68.5g/L↓，HCT0.22%↓，MCHC.8g/L↓
尿常规、大便常规：正常
肝功能：TP53.8g/L↓，ALB30.3g/L↓，IBIL2.06μmmol/L↑，ALP.6U/L↑
肾功能：肾功能CREA.3μmmol/LCYS-C8.33
电解质：K+3.58mmol/L，Na+.79mmol/L，Cl-94.77mmol/L，Ca2+2.30mmol/Lmg/L
甲状腺功能：甲功三项：TSH＞uIU/ml↑，FT31.39pmol/l↓，FT47.62pmol/l↓
甲状腺相关抗体：TRAB未查，TPO:10IU/ml，TG:7.43IU/ml
其他：正常。
辅助检查
常规检查
（19/04/）心肺五项：CKMB:5.3ng/ML，MYO:ng/ML，BNP:ng/ML↑，DDIM:ng/ML↑。
心脏彩超可见：左房大（4.0cm），射血分数约52%。心脏各房室腔大小在正常范围内。二尖瓣开放幅度稍减低，心包腔见液性暗区，其中右室前壁前宽约0.6cm，左室后壁后宽约0.9cm。提示：主动脉瓣轻度狭窄（老年性退行性改变所致可能），心包腔积液。
（20/04/）胸水生化：红细胞：+，李凡他试验（+）。
（24/04/）ENA全套(-)。
（27/04/）24小时尿蛋白：.16mg/24h。
甲状腺彩超：甲状腺质地不均、血流丰富、双侧颈部低回声区考虑淋巴结。
（21/04/）胸部CT：1、右中肺及左上肺纤维灶。2、双侧中量胸腔积液伴左侧叶间积液、左下肺膨胀不全。3、心包腔少量积液。
甲功五项变化情况如下：
（10/1/）胸部CT：1.右中肺纤维灶；2.右侧胸腔大量积液、左侧胸腔中量积液并双下肺膨胀不全；3.心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化；4.心包积液；5.腹腔积液；6左侧腰大肌肿胀、其内高密度灶不除外为血肿可能；7.胸、腹壁皮下软组织广泛水肿升主动脉增宽，主肺动脉不宽。
心脏彩超：左房大，心脏余各房室腔大小在正常范围内。室壁增厚，未见明显节段性室壁运动异常，房室间隔回声连续性完好。主动脉瓣无冠瓣回声增粗增强，余各瓣膜形态，结构尚可。PW:E/A。心包腔可见液性暗区，其中右室前壁前及左室后壁后均为0.9cm。
双肾彩超：双肾肾实质回声增强
胸水穿刺：颜色淡黄色；红细胞计数5x10^6；潘氏试验凝固性；白细胞计数24x10^6，李凡他阴性，微量，透明度清亮；总蛋白17.6g/l；腺苷脱氨酶1.3u/l；葡萄糖5.58mmol/l；乳酸脱氢酶96.7u/l；氯.16mmol/l。
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