尖锋档案老年ACS行PCI术一例

沈医院王晓萍

病例简介

患者反复胸痛胸闷气短1年余，再发伴心悸2天，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院检查，心肌标志物升高，心电图的动态改变均提示缺血高危，造影结果显示为多支多处病变。

病例难点

①对于出血高危且肾功能降低患者，如何合理选择了抗血小板药物并避免PCI术后肾功能恶化，保证了净效益的最大化？

②PCI实施过程中，是否需要1.5mm球囊预扩张？LAD近中段植入2.5mm支架直径是否合适？是否需要植入两个支架？

女性，76岁，反复胸痛胸闷气短1年余，再发伴心悸2天。

高血压病史10余年，血压最高达/90mmHg，平时未用药，血压多在~/70~80mmHg。否认糖尿病病史。否认结核及肝炎病史。无药物过敏史。无吸烟饮酒等不良嗜好。

患者于1年多前无明显诱因反复发作胸痛胸闷气短，为前胸及后背痛。伴有气短，偶有心悸，每次发作持续约1~2分钟，与活动有关，自诉休息后可缓解。1年间上述症状反复出现，未在意。2天前患者于夜间睡眠时突发上述症状，为心前区紧缩感，伴心悸，周身大汗，故来我院就诊，以急性心肌梗死（ACS）收入院。病来，无咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，饮食尚可，小便正常，大便色黑。

体温36.3℃，心率次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，神志清楚，言语流利，推入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤及可视粘膜未见黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界叩诊不大，心率次/分，心律齐，未闻及早搏及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力ⅴ级，双巴氏征阴性。

肌钙蛋白：I4.04ng/ml；肌红蛋白：ng/ml。

冠脉造影结果描述

冠脉血管内膜欠光滑，左主干（LM）未见狭窄；左前降支（LAD）近段、左回旋支（LCX）中段、右冠状动脉（RCA）近段、中段、远段40%~70%狭窄；LAD中段95%狭窄，远段血流TIMI2级；钝缘支（OM）开口90%狭窄；左室后支（PL）及后降支（PD）70%~90%狭窄；右冠优势型冠脉，血流TIMI3级。

左冠脉造影

右冠脉造影

缺/出血评分

GRACE危险评分：.3

入院后6个月内死亡率：3%

CRUSADE出血评分：48

危险等级：高危

出血概率：11.9%

辅助检查（其他）

血常规：白细胞14.44×/L；

肝功：谷丙转氨酶（ALT）：15U/L;肾功：肌酐：.9umol/L；

血糖：7.5mmol/L;

血脂：胆固醇：6.5mmol/L；甘油三酯：1.23mmol/L；低密度脂蛋白：4.34mmol/L；

凝血功能：部分凝血酶原时间：48.9s；纤维蛋白原：7.38g/L。

心脏彩超：

1.主动脉硬化，无冠瓣钙化，主动脉瓣反流(轻度）；

2.左房大，左室略肥厚；

3.左室下壁、后壁运动减弱；

4.二尖瓣（微量）、三尖瓣（轻度）反流；

5.左室舒张功能减低。

双侧颈动脉彩超示：中膜增厚伴斑块。

初步诊断

1.冠心病、急性非ST抬高型心肌梗死、窦性心动过速、心功能II级；

2.高血压病3级，很高危组。

药物预处理

给予硝酸异山梨酯静脉泵入扩冠；泮托拉唑抑酸保护胃粘膜；低分子肝素抗凝；口服抗血小板，阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd；美托洛尔25mgbid，口服降低心率；褔辛普利2.5mgqd，口服降压；瑞舒伐他汀10mgqd，口服调脂。

PCI过程

PCI过程影像

患者仰卧位，行心电、血压监护，建立输液通路，以碘溶液消毒右手前臂及手掌，铺无菌巾，以1%利多卡因局麻。穿刺右侧桡动脉，以直导丝导入6F动脉鞘，肝素单位及硝酸甘油mg从鞘内注入，用造影导管，行多体位数字减影血管造影技术（DSA），进行左右冠状动脉造影。根据造影结果，向患者及家属交待病情后，签署手术同意书。

PCI过程：补充肝素单位，推送EBU3.75/6F指引导管成功抵达至左冠口，推送PT2LS导丝至LAD远端，经导丝推送SPRINTERLEGEND1.5×15mm球囊至LAD中段病变处准确定位后，以12ATM扩张，造影见残余狭窄70%，血流TIMI3级，退出球囊；

经导丝推送SPRINTERLEGEND2.5×20mm球囊至LAD中段病变处准确定位后，以6ATM扩张，回退球囊少许后再以12ATM扩张，造影见残余狭窄50%，血流TIMI3级，退出球囊。

经导丝推送EndavorRsolut2.5×24mm雷帕霉素药物支架至LAD中段病变处准确定位后，以5ATM扩张释放支架。回退支架球囊少许后再次以9ATM扩张后退出支架球囊。

造影见支架扩张欠满意，血流TIMI3级。经导丝推送EndavorRsolut2.75×14mm雷帕霉素药物支架至LAD近中段病变处，与前一支架2mm重叠，准确定位后，以9ATM扩张释放支架；

造影见支架扩张欠满意，血流TIMI3级，经导丝推送NCSPRINTERD2.5×15mm球囊至LAD近段、中段支架内准确定位后，以10~20ATM扩张支架内整形，造影见支架扩张满意，血流TIMI3级，退出球囊。

复查造影同前，拔出左冠指引导管。术中无恶性心律失常出现，无心衰发作，术中实用造影剂（碘海醇）ml，失血少于30ml，透视心包无积液，拔出桡动脉鞘管，用止血装置加压包扎。轮椅回病房，离开导管室时血压/70mmHg，心率75次/分，术中无并发症。

术中其他药物治疗

CAG时肝素单位及硝酸甘油mg从鞘内注入；

PCI术中：补充肝素单位；术中右侧前臂疼痛，先于以罂粟碱30mg+0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注，再予以罂粟碱60mg+0.9%氯化钠注射液ml静点。

PCI术后药物使用情况

术后继续给予硝酸异山梨酯静脉泵入扩冠，泮托拉唑抑酸保护胃粘膜，低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷口服抗血小板，比索洛尔降低心率及心肌氧耗量，褔辛普利降压，瑞舒伐他汀口服调脂等对症治疗。

患者预后评价

患者术后胸闷痛明显减轻甚至缓解，近期预后尚可，随访期间无主要不良心脏事件发生。因患者高龄，择期视临床症状而再次进行评估是否行右冠状动脉介入治疗。

出/缺血评分对临床实践的指导意义

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗，识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益，最大限度的降低并发症的发生率。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用出血与ACS患者预后不良相关，需尽全力减少出血，故针对ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要。出血可增加院内死亡的风险，而且出血持续影响ACS患者远期预后。根据出血评分制定合理的治疗方案，选择安全的药物，适度抗凝、抗血小板，减少院内出血的风险。因此ACS患者应充分权衡缺血和出血风险。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

患者为高龄女性，因有频繁心绞痛发作，而且肌钙蛋白亦高，充分评估了GRACE风险评分和出血评分后，故住院期间安排了冠状动脉造影检查，虽然肾功能正常，但是肌酐清除率低，故造影术前及术后给予水化，以预防造影剂肾病的发生。

造影结果显示为多支多处病变，结合心电图表现，考虑梗死相关动脉为前降支，故此次处理了前降支。因患者为高龄女性，故经评估后再准备是否择期行右冠介入治疗。

成功的介入治疗可以降低心绞痛的发生率，改善患者的近期以及远期预后，因患者高龄肾小球滤过率低，故不论是住院期间以及出院后均一直评估出血风险。

专家点评

郑晓群教授

急性非ST段升高心肌梗死（NSTEMI）在日常的临床实践中日趋常见，对于此类患者处理的核心是在准确的危险分层基础上，抉择介入治疗策略抑或缺血指导的治疗策略。极高危或高危患者应给予积极有效的抗栓处理并行急诊或早期介入治疗。

该病例处理的亮点为：①术前抗心绞痛以及抗栓药物规范，为进一步的介入治疗奠定良好的基础；②高龄NSTEMI患者往往缺血与出血风险并存，且合并多脏器功能障碍，不仅影响抗缺血药物的使用及疗效，同时也增加出血风险。有效的缺血与出血评分有助于正确的治疗策略以及具体药物的抉择，该患者出血高危且肾功能降低，合理选择了双联抗血小板药物并避免PCI术后肾功能恶化，平衡了缺血与出血风险，保证了净效益的最大化；③该患者心绞痛症状的恶化、心肌标志物的升高以及心电图的动态改变均提示该患者为缺血高危，受益于早期的介入治疗，成功的PCI是改善预后的重要手段；④PCI术后规范的药物治疗是二级预防的重要内容，也是改善预后的基础。

本病例值得商榷之处为：①NSTE-ACS危险分层中，应强化高危特征的识别而非单纯计算GRACE评分。②PCI实施过程中，是否需要1.5mm球囊预扩张？LAD近中段植入2.5mm支架直径是否合适？是否需要植入两个支架？③PCI术后在没有特殊指证的情况下，对于出血高危的患者是否需要低分子肝素抗凝。

医院郑晓群教授：

医院医学博士，教授，九三社员。医院硕士生导师，国务院特殊津贴获得者，医院心内四科主任。辽宁省医学会心血管专科委员会：委员；中国医师协会心血管内科分会第一届委员会：全国委员；吉林省医师协会第一届心血管内科医师分会：副主任委员；吉林省医学会第四届心电电生理与起搏专科委员会：副主任委员；吉林省中西医结合学会第一届动脉粥样硬化专业委员会：副主任委员；吉林省医学会第七届心血管学专科委员会：常务委员；吉林省医师协会第二届循证委员会：常务委员；吉林省医学会：理事；长春市医学会第一届起搏与电生理专科委员会：副主任委员；长春市医学会心血管专科委员会：副主任委员。

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长按







































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