健康评估章节考点汇总第三章体格检查
第三章体格检查
1、体格检查时注意事项
（1）检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明
（2）护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
（3）检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。
（4）护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序规范、轻柔、细致地实施检查，力求检查结果准确。
（5）检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。
（6）根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理诊断和护理措施。
2、身体评估的顺序：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估；脊柱和四肢评估；神经系统评估
3、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
4、全身状态
（一）性别
（二）年龄
（三）生命征
（四）发育与体型
1、发育：发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）及其相互间的关系进行综合判断。
2、成人发育正常的指标：头部和长度为身高的1/7~1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。
3、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。
4、体型的3种类型：
（1）无力型（瘦长型）：身高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90°
（2）正力型（匀称型）：身体各部分匀称适中，腹上角90°左右，一般成人为此体型
（3）超力型（矮胖型）：身体粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大，腹上角大于90°。
5、异常发育：
（1）发育成熟前腺垂体功能亢进--巨人症
（2）发育成熟前腺垂体功能低下--垂体性侏儒症
（3）发育成熟前甲状腺功能减退--呆小症
（4）性腺功能低下所致的第二性征改变：男性--阉人症女性--男性化
（五）营养状态
1、肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-或=[身高（cm）-]*0.95（女性*0.90）。一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。
2、评估方法：
（1）体重
（2）体质指数：BMI=体重（kg）/身高（m）2
正常--18.5~24超重--24~27.9肥胖--大于等于28
（3）皮褶厚度：常测肱三头肌
3、临床评价营养状态的指标：皮肤粘膜、指甲和毛发、肌肉、皮下脂肪、肋间隙和锁骨上窝、体重和体质指数。
（六）意识状态
（七）面容与表情
临床常见的典型面容：
1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
3、状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。
4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症
5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
6、苦笑面容：破伤风
7、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
8、月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者
9、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等
10、血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。
11、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。
12、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。
13、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。
（八）体位
1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。
2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。
3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位
（九）步态
1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或书双侧先天性髋关节脱位等。
2、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。
3、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。
4、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。
5、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹
6、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪或截瘫病人。
7、间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。
5、常见的皮肤颜色异常：
（1）苍白：见于血管痉挛、惊恐、虚脱、寒冷、休克和主动脉瓣关闭不全；
（2）发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多所致。生理—运动；病理—发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；
（3）发绀：皮肤黏膜呈青紫色，杵状指（长期），出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒；
（4）黄染：黄疸
（5）色素沉着
（6）色素脱失：见于白斑、白癜、白化症。
6、皮肤损害
皮肤损害包括原发性皮肤损害、继发性皮肤损害和血管皮肤性损害，可分为皮肤本身的病变多引起，亦可为全身疾病在局部皮肤的反应。
（1）皮疹：评估要点为：出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、性状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。
常见皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。
（2）压疮：又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。
（3）皮下出血：皮下出血为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高。
皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3~5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。
7、正常淋巴结的表现特点：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。
8、淋巴结检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。
9、淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。
10、淋巴结肿大的原因及临床意义
（1）局限性淋巴结肿大
1）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。
2）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。
3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙或有突起，与周围组织粘连而不易推动。胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。
（2）全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。
11、K-F环：为角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘清晰，内缘模糊。见于肝豆状核变性
12、瞳孔：（1）性状与大小：圆形，直径2~5cm，双侧等大等圆。
（2）对光反射
（3）集合反射
13、扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
14、颈静脉：正常立位或半坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。
15、颈部血管（异常）：
颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。
颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
16、甲状腺的一般检查：
视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。
触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。
听诊：略
17、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。
18、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
19、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。
20、胸壁静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充盈或曲张。正常人：脐以上静脉血朝上，进入上腔静脉；脐以下静脉血朝下，进入下腔静脉。
21、正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径≈1：1.5。
22、异常胸廓：
（1）扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。
（2）桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。
（3）佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。
（4）漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。
（5）胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。
（6）胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。
23、乳腺癌：中年女性、无痛性肿块、橘皮征或猪皮征、乳头内陷、血性溢液。
24、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
25、胸廓扩张度：胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，一般在胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸动度较大。
26、语音震颤（触觉语颤）简称语颤：是被检查者发出的声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。其强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。
27、语颤变化的临床意义：
语颤增强
语颤减弱或消失
①肺泡内有炎症，肺实质含气量少，传音好。如肺炎实变期、肺梗塞、压迫性肺不张。
②肺组织内有大空洞且接近胸壁时，如空洞型肺结核、肺脓肿空洞等。
①肺泡内含气过多，如肺气肿。
②支气管内含气过多，如阻塞性肺不张。
③胸腔积液或气胸。
④胸膜粘连增厚。
⑤胸壁水肿或皮下气肿
28、胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层与壁层之间滑润，呼吸时不产生摩擦感。胸膜炎症、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥、肺部病变累及胸膜时，纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜互相摩擦，方可触及胸膜摩擦感。
29、叩诊：有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。
正常肺部叩诊音：
⑴清音：是正常肺部的主要叩诊音。
⑵浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。
⑶实音：心和肝未被肺遮盖的区域。
⑷鼓音：左腋前线下方5～6肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。
(5)过轻音:见于肺气肿
肺下界：分别从锁骨中线第2肋间、腋窝顶部、肩胛线上第8肋间隙开始向下叩诊，当叩诊音由清音点转为浊音时即为肺下界。正常人平静呼吸时两侧肺下界大致相等，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别第6、第8和第10肋间隙。
30、呼吸音：有3种
正常呼吸音：
（1）支气管呼吸音：
产生机制：呼吸气流在声门、气管／支气管形成涡流所致
声音形象：与将舌抬起经口呼气发出“ha”音极似，吸短呼长、呼音强而高
分布部位：喉、胸骨上窝，背部第6、7颈椎附近。
（2）支气管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）
产生机制和声音形象：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的发生。
机制和特点：吸呼时相长短相近，吸气音似肺泡呼吸音，但较响、稍高；呼气音似支气管呼吸音，但较弱而低。
分布部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖
（3）肺泡呼吸音：
产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡由松弛变紧张和由紧张变松弛。
声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低弱柔和的“fu”音。吸长呼短，吸气音稍强。
分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区以外的所有肺部。
异常呼吸音：
（1）异常肺泡呼吸音：
A肺泡呼吸音减弱或消失：因肺泡通气量减少，气体流速减慢或呼吸音传导障碍所致。可在局部、单侧或双侧出现。
常见于：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；
2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛等；
3上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎等；
4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；
5腹部疾患影响膈下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。
B肺泡呼吸音增强：主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。双侧增强见于剧烈运动、发热、贫血、代谢亢进或酸中毒；一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病变，健侧代偿性通气增强。
C呼吸音延长
D呼吸音粗糙
（2）异常支气管呼吸音，常发生于：
1、肺组织实变：肺组织实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。
2、肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。
3、压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管呼吸音。
（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。
常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
31、啰音：是呼吸音以外的附加音，分干湿。
1）干啰音
★A形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。
病理基础：气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；
管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞；
管壁外淋巴结或肿瘤压迫。
B听诊特点：吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可明显增减。
C分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。
鼾音：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。
哮鸣音：高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。
★D临床意义：干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。
2）湿啰音
★A形成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。
B听诊特点：多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常来连续多个出现部位较恒定，性质不易变化，大中小水泡音科同时存在，咳嗽后减轻或消失。
C分类：
1大水泡音：见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。
昏迷或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。
2中水泡音：见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。
3小水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。
4捻发音：一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。
★D临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。
32、肺部及胸膜常见综合体征：
病
变
望诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸活动度
气管位置
语颤
音响
呼吸音
啰音
语音
传导
肺实变
对称
病侧减弱
居中
病侧
增强
浊音
或实音
管状
呼吸音
湿啰音
病侧
增强
肺气肿
桶状
减弱
居中
减弱
过清音
减弱
可有
减弱
肺不张
病侧
凹陷
病侧减弱
移向病侧
消失
浊音
消失
无
减弱
或消失
胸腔积液
病侧
饱满
病侧减弱或消失
移向健侧
减弱
或消失
实音
减弱
或消失
无
减弱
或消失
气胸
病侧
饱满
病侧减弱或消失
移向健侧
消失
鼓音
消失
无
消失
33、心脏视诊：
（1）心前区外形：正常心前区、心前区隆起；
（2）心尖搏动：正常人心尖搏动在左侧第5肋间隙与锁中线交界内侧0.5～1.0cm处或在左锁骨中线内第5肋间隙距前正中线7～9cm处。搏动的范围约2.0～2.5cm。
（3）心前区异常搏动：剑突下搏动或胸骨左缘第3、4肋间搏动多见于右心室肥大。
34、心脏触诊：
㈠心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，心尖搏动强而有力，触诊有抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。
㈡震颤(猫喘)：
（1）定义：为用手触诊时感到的一种微细的震动感，因似猫喘时在其喉部触到的震动，故又称猫喘。
（2）机制：血液流经狭窄口或异常通道产生湍流。
（3）临床意义：一般触及震颤一定有器质性心血管疾病，听诊一定有杂音。震颤多见于先心病、心瓣膜狭窄，而瓣膜关闭不全很少出现。
（4）分类：震颤按其出现的时期不同分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤。
心前区震颤的临床意义：
时期
部位
常见疾病
收
缩
期
胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉狭窄
胸骨左缘3、4肋间
室间隔缺损
舒张期
心尖部
二尖瓣狭窄
连续性
胸骨左缘第2肋间附近
动脉导管未闭
㈢心包摩擦感：其特点：①一般在左侧第4肋间容易触及；②收缩期和舒张期均可触及，收缩期更明显：③坐位前倾或呼气末更易触及。它是纤维性心包炎的特有体征。
35、心浊音界各部分组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
36、心浊音界的改变:
⑴左室增大：呈靴形。最常见于主动脉瓣关闭不全，故称靴形心或主动脉型心。
⑵右室增大：轻度增大不明显，显著增大，其浊音界向左右扩大，以左扩大明显。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
⑶左房与肺动脉扩大：呈梨形。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣心。
⑷主动脉扩张、主动脉瘤：心底部浊音区增宽。
⑸心包积液：心脏呈三角烧瓶形，并随体位的改变而变化。
37、听诊部位：
（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，正常时多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧
（2）肺主动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间
（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2区
（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间
（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘
听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
房颤(心房颤动)：听诊有“三个不一致”，即①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③心率与脉率不一，有脉搏短绌。主要见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
38、心音：
（1）正常心音：按其出现的先后有S1、S2、S3和S4。通常只能听到S1和S2。
（2）心音产生的机理：
1）S1：是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭引起振动所致。它的出现标志着心室收缩期的开始。
听诊特点：①音调较低；②性质较低钝；③历时较长(约0.1秒)；④与心尖搏动同时出现；⑤以心尖部听诊最清楚。
2）S2：是心室舒张开始时，主动脉瓣与肺动脉瓣骤然关闭引起振动所致，它的出现标志着心室舒张的开始。
听诊特点：①音调较高；②性质较S1清脆；③历时较短(约0.08秒)；④在心尖搏动之后出现；⑤以心底部听诊最清楚。
S1与S2的区别：①S1音调低、时间较长、以心尖部听诊最响，S2音调高、时间较短、以心底部听诊最响；②间距：S1与S2间距短，S2与下一次S1的间距较长；③心尖搏动：S1与心尖搏动同时出现，S2则出现在心尖搏动之后。
3）S3：听诊特点：音调低而短促，在S2之后0.12～0.20秒，通常在心尖部及其内上方听得较清楚。
4）S4：听诊特点：音调很低，在S1前之并紧靠S1，在心尖部及其内侧较明显。
意义：正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则常为病理性S4。
（3）杂音产生的机理：由于血流加速或血流紊乱→湍流形成漩涡→心壁或血管壁发生振动所致。
常见于：血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、异常通道、心腔内漂浮物、血管扩张
最响部位：一般杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。
性质：如二尖瓣区听到吹风样的收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全；如在二尖瓣区听到隆隆样的舒张期杂音，提示二尖瓣狭窄(是其典型体征)。如主动瓣区听到叹气样舒张期杂音，是主动脉瓣关闭不全的特征。
杂音的强度取决于：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力
临床上把收缩期杂音分为六级：即
Ⅰ级：杂音很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到；
Ⅱ级：较易听到的微弱杂音。
Ⅲ级：中等响度的杂音。
Ⅳ级：较响的杂音，常伴有震颤。
Ⅴ级：很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁则听不到，有明显的震颤。
Ⅵ级：杂音极响，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到，有强烈震颤。
39、影响心音强度变化的可能因素
S1增强：二尖瓣狭窄，P-R间期缩短，发热运动，完全性房室传导阻滞（当心房心室同时收缩时可出现大炮音）
S1减弱：二尖瓣关闭不全，P-R间期延长，心肌收缩力下降（心衰、心肌梗死、心肌病）
S1、S2同时增强：运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症
S1、S2同时减弱：心肌严重受损、休克、肥胖者、心包积液、右侧大量胸腔积液，肺气肿，胸壁水肿
40、水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落；常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。
奇脉（吸停脉）：心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少，致使肺静脉流入左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。
41、周围血管征：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。
（1）枪击音：在四肢动脉处，轻放听诊器体件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。
（2）Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。
（3）毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。
42、腹壁静脉：
门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正常，即脐上向上，脐下向下
下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上
上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下
43、胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等
胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。
从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。
44、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。
肠鸣音正常：4-5次/分；诊部位：脐周；右下腹；诊时间：＞1分钟；有时持续3—5分钟。
振水音：在胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音。
45、腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）
鼓音扩大：胀气、胃肠穿孔；音缩小：腹腔大量积液、脾大、肝大
肝叩诊、肝上界：右锁骨中线第5肋间；肝下界：不易叩准，多以触诊确定。肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm；区叩击痛：肝脓肿，肝炎。
脾叩诊：左腋中线上采用轻叩正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线
脾浊音区扩大：脾肿大；脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠。
移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水0ml。
卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别：卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性。
46、肝的浊音界：
受检者平静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。
肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝浊音区上下径，约为9～11cm。
右腋中线
右肩胛线
肝上界
第7肋间
第10肋间
肝下界
第10肋骨水平
（不易叩出）
47、肝浊音界临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝浊音界消失代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征。
48、触诊内容：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤
压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。
反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。
（1）肝脏触诊注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。
正常：①大小：右肋下﹤1cm，剑突下﹤5cm；②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）；③边缘及表面：整齐；光滑；④压痛：无；⑤搏动：无；⑥肝区摩擦感：无；⑦肝-颈静脉反流：无
（2）脾脏触诊肿大脾脏大小测量
第Ⅰ测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）
第Ⅱ测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离
第Ⅲ测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离
（3）Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性
腹部包块：
注意：位置、形态，大小，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。
（4）正常腹部可触及的包块有：①腹直肌肌腹②腰椎椎体和骶骨岬③乙状结肠粪块④横结肠⑤盲肠
（5）液波震颤：大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于ml）。
49、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）
50、肝脏肿大的临床意义：
弥漫性肝大：见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。
局限性肝大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。
51、脊柱：
脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。
脊柱活动度：正常人颈椎段在固定肩部的条件下前屈35°~45°，后伸35°~45°，左右侧弯45°，左右旋转（一侧）60°~80°；腰椎段在直立位及骨盆固定的条件下前屈75°~90°，后伸30°，左右侧弯20°~35°，左右旋转（一侧）30°。
52、运动功能检查
肌张力:包括肌张力增高和减低。
不随意运动：检查震颤、舞蹈样运动和手足徐动。
共济运动：通过指鼻试验、跟膝胫试验等检查了解有无共济运动
肌力:肌肉运动时最大收缩力
肌力分级:六级0级:完全瘫痪1级:肌肉可收缩,无运动2级:肢体可在床上运动,但不能抬离床面3级;肢体能抬离床面,但不能对抗阻力4级:能对抗阻力动作,较正常差5级:正常肌力
53、感觉功能检查（一）浅感觉：包括痛温触觉（二）深感觉：检查运动觉、位置觉、震动觉。（三）复合感觉：有皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图觉。
54、神经反射：
（1）浅反射
1）角膜反射：完全消失见于深昏迷患者。
2）腹壁反射：上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。
3）提睾反射：双侧反射消失见于腰髓1～2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。
4）跖反射：正常表现为足跖屈，即Babinski征阴性。
（2）深反射：
1）肱二头肌反射：正常为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，反射中枢为颈髓5～6节。
2）肱三头肌反射：正常为肱三头肌收缩，前臂稍伸展，反射中枢为颈髓7～8节。
3）膝反射：正常反应为小腿伸展，反射中枢为腰髓2～4节。
4）跟腱反射：正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射中枢为骶髓1～2节。
55、病理反射：当锥体束病损以及在休克、昏迷、麻醉时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射，称为病理反射。
常见：Bbinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Conda征
56、脑膜刺激征：脑膜或其附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检者出现防御反应的现象。常见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高。如：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。
57、体表标志：
（一）胸部
1胸骨角：与第2肋软骨相连接，标志着左右支气管分叉，主动脉弓和第5胸椎水平。
2剑突：为胸骨体下端突起部，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。
3腹上角：前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角。其后是肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。
4肋间隙：两肋之间的间隙。由胸骨角确定第2肋骨，其下间隙为第2肋间隙，余依此类推。
5脊柱棘突：后正中线标志。颈部第7颈椎棘突最突出，其下为第1胸椎，常以此计数胸椎。
6肩胛骨：位于胸壁脊柱两侧第2～8肋骨间。肩胛骨的下端称肩胛下角，两臂自然下垂时肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋间隙，为后胸壁计数肋骨的重要标志。
（二）腹部
1肋弓下缘：由第8-10肋软骨组成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区、胆囊定位及肝脾测量的定位。
2脐：为腹部的中心，平第3～4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志。
3腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成体表副部下界。
4腹上角：为两侧肋弓至剑突根部的交角，用于判断体型及肝脏测量的定位。
5腹中线：为前正中线至耻骨联合的延续。
6腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。
7髂前上棘：髂棘前上方突出点，为腹部九区分法及阑尾压痛点的定位标志。
8肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾区叩击痛的部位。
胆囊：右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。（墨菲征阳性，见于胆囊炎。）
阑尾：右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处为麦氏点，麦氏征阳性提示有阑尾炎。
58、体表划线：
前正中线：通过胸骨正中的垂直线。
锁骨中线：通过锁骨的肩峰端与锁骨端两者中点所作的垂直线。
腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间中点向下的垂直线。
后正中线：为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。
肩胛线：为两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。
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