专业知识点复习射血分数Ejectio

射血分数是目前临床上最常用的心脏功能指标。由于它是心室每搏量与心室舒张末期容积的比值，不需要进行校正，因此有创性测量技术，如X线心室造影和无创性测量，如核素心脏血池造影和超声心动图技术之间、各单位之间、国际之间都可以作比较，测量的方法也较简便，因而受到临床医师普遍的重视。

射血分数又分整体射血分数与局部射血分数。整体射血分数系指左心室（或右室）收缩末期射出的血量占左室（或右室）舒张末期容积的百分比。它在反映心脏功能受损时较心输出量指标敏感，心脏功能早期受损，主要是心室舒张末期压力与容积增加及每搏量及射血分数降低。此时，由于心率代偿性增快，可使心输出量仍然保持不变，这是因为心输出量等于每搏量乘以心率的缘故。只有当着心脏功能进一步受损，射血分数显著地降低，心输出量才降低。这就说明为什么，左室射血分数虽已降低，而临床上有的病人可以无心力衰竭的表现。

射血分数的正常值及变异范围：成人正常的左室射血分数（LVEF）为60％±7.0%，右室射血分数（RVEF）为48％±6.0%。通常认为，静态LVEF50%；RVEF40％即为心室功能降低。但事实上，由于各实验室所使用的仪器和检查方法的不同，如核素减除本底的程度不同，感兴趣区设置不同，EF的正常值也有差异。临床上可根据各实验室的条件及方法，建立自己的正常范围。健康人运动高峰时EF的升高应增加5.0%；如等于或降低5.0％即为运动试验异常，表示心脏功能降低。

局部射血分数：在冠心病由于局部心肌缺血或心肌梗塞造成的心肌坏死，可以引起局部心室壁运动障碍。此时，除了解整体EF之外，也要评估局部EF。局部室壁运动的核素定量分析，有局部EF法，即应用数据处理系统，将心室壁划分为若干个节段（通常8～10段）计算每节段的EF，然后与正常值（±2SD）的上下限曲线对比。这既可得出节段的EF值，也可了解异常室壁运动的范围及程度。还有心室面积轴线缩短法，主要计算长、短轴的缩小率及心室面积的缩小率。无论何种缩小率，如果小于20％，即考虑为不正常，表示局部室壁运动降低。

右室射血分数：以往认为右心功能损害，在临床上不如左心功能受损重要，右室心肌梗塞少见，所以对右心功能研究的较少。近十几年来，对呼吸和循环衰竭及心肌梗塞的血液动力学监测表明，右心功能的损害比以往设想的要多，右室梗塞也并非少见，尤其是慢性阻塞性肺部疾患、先天性心脏病如法乐氏四联症，房间隔缺损，瓣膜病如二尖瓣病变等，也可在静态或运动时RVEF降低，尤其是已有肺动脉高压的患者更显著。RVEF降低也可见于冠心病患者，约有50％的急性下壁心肌梗塞的患者，RVEF降低。

心室射血分数的影响因素：EF主要是反映心肌的收缩力，因此它受前负荷、后负荷、心肌抑制药如奎尼丁、乙胺碘呋酮、心律平、异搏定等，酸中毒和心肌缺血等影响。所以评估心脏功能时，须要结合病人的临床情况。

1．心室负荷对心室效能的影响在一定负荷强度内，增加前负荷可使同一后负荷状态的心肌收缩性能增强，每搏量增多；而后负荷增加则增加心肌收缩时的张力，收缩速度减缓，每搏量及EF降低。前后负荷同时增加时，心肌收缩张力增加；收缩速度并不减慢。若前负荷不变，减轻后负荷可使心肌收缩力增加，每搏量增加；而后负荷不变，若减轻前负荷，则可使每搏量减少。前后负荷同时减轻时，其每搏量的变化的净效应取决于各自的减轻程度。仅在前后负荷恒定状态时，每搏量的增减才可反映心肌收缩性能的变化。衰竭的心脏对负荷状态的反应又与健康人有所不同。同等程度的前负荷减轻对正常心脏的每搏量的影响比对衰竭心脏为小；而同等程度的后负荷的减轻则使衰竭心脏比正常心脏有更显著的每搏量增加。当着周围血管阻力突然增加时，正常心脏的射血分数呈中等度降低；但是通过舒张期末左室容积增大，收缩力增强或长期负荷引起的心室肥厚等代偿机制，每搏量实际上可能减少不多。然而在心肌已受损的情况下，EF降低的程度比周围血管阻力升高更显著；此时代偿机制不足以防止由周围血管阻力增加引起的每搏量的减少，心室功能曲线逐向右下方偏移，表示心室功能进一步减退，病人出现心力衰竭症状，后者是心肌受损和后负荷增加共同造成的结果，这时通过减轻后负荷，可使心力衰竭得到明显地改善。

2．心脏病变的解剖学类型也可通过容积或压力负荷的变化影响心室的效能例如在总搏出量或有效搏出量都相等的情况下，主动脉瓣返流造成的左室功能受害要比二尖瓣返流所造成者显著得多。这是因为二尖瓣返流时，搏出量向主动脉及低压的左房转移，故左室排空的总阻抗瞬间迅速地降低，心室的负荷，收缩期室壁的应力快速地减少；反之，主动脉瓣的返流量流入左室，收缩期又要射向高压的主动脉，此时左室的舒张末容积和压力及收缩期室壁应力，收缩期左室作功和射血时间均比二尖瓣返流时大，所以对左室功能受损的程度就明显的大。

3．左右心室间的收缩不协调正常心脏功能的维持有赖于受神经系统及血液动力学因素调节下的左右两个心室的精确地同步协调。若两个心室收缩不协调，可导致心力衰竭，如心肌缺血使左室每搏量突然减少1～2ml；则泵血功能正常的右室每搏量输出至肺循环的血量将比左室泵出血多1～2ml，此时若心率次/分，就使右室每分钟输出量比左室多～ml，此种双侧心室收缩不协调可在2～5分钟内诱发急性肺水肿。

正常时双侧心室的输出协调主要通过：①心包对心室充盈的限制作用；②室间隔的代偿性运动及室间隔的移位；③双侧心室通过Frank-starling机制的效应。例如任何原因引起右室容积及/或压力负荷过重时，由于室间隔瞬间压力阶差的存在，可使舒张末期室间隔位置移向左室侧或室间隔矛盾运动，即增厚的室间隔向右室方向运动，以维持右室功能。临床超声心动图证实，室间隔收缩期增厚有障碍的右室梗塞患者，其血液动力学损害程度较明显。同样，在左室功能不全的患者，由于左室排空减少，肺静脉充血和肺循环阻力增加，随着射血分数及射血速率之减降，右室可扩张及衰竭，右室的搏出量逐渐下降，双侧心室得以重建输出平衡，从而防止肺淤血和肺水肿的进一步发展。

4．心肌缺氧是一个影响心肌收缩力的重要因素。在冠心病患者，由于血管病变分布的不同，因局部供血减少，可引起局部室壁运动异常；若一旦血运改善则局部室壁运动便可以改善，此种情况称为“冬眠心肌”。临床可借助静点硝酸酯核素心脏血池造影方法检出此种现象，并可预测该支冠状动脉血管供区血运重建后的疗效。

5．检测LVEF的方法不同也会影响EF值。超声心动图和核素检测是临床上最适用的方法。核素心脏血池造影是依据示踪剂在心腔内的浓度与时间的变化，因而不受心腔几何形态学的影响，所以结果比较准确。超声心动图在冠心病患者，尤其已有局部室壁运动异常者，测定左室整体EF的准确性欠满意；但是方法简便。有创性的X线左室造影检测LVEF的准确性最佳。

左室射血分数是估价左室收缩功能最有用的指标之一，它可反映左室排出的效率。LVEF降低表明心肌收缩力降低，既往把LVEF50％作为心脏外科手术与否的主要指标，≥50％者表示其心脏功能可耐受心脏外科手术；而50％为心脏外科手术的禁忌，其心脏功能受损不能承受心脏外科手术及麻醉。随着心脏外科手术技巧的提高、麻醉技术的改进，不少患者的LVEF50％，甚至30%者亦有手术成功的病例；但是考虑手术时应慎重。

本文摘录于专业书籍《体外循环与麻醉》

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