李成祥左主干开口和体部病变的处理策略

　　冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中，左主干病变约占3％～5％。长期以来，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克，因此左主干病变是冠状动脉疾病中最严重的病变，临床症状重、预后差、猝死风险高。有研究显示，左主干开口和体部病变较左主干分叉病变PCI后MACE事件发生率低。球囊扩张时代，无保护左主干狭窄（ULMCA）病变被认为是介入治疗的禁忌证，支架进入临床应用后，PCI同样取得了较为满意的远期疗效。最近更新的ACC/AHA/SCAI指南及我国PCI指南均将解剖特征适合行PCI的UPLM患者，列为PCI治疗Ⅱb类适应证。

一、冠状动脉左主干的解剖特点

　　冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为三个部分：1.开口处，即冠脉左主干开口于主动脉部分。2.躯干部分或中间部分。3.远端或分叉部。大多数情况下，左主干分为左前降支和左回旋支，在30％病例中，左主干分为左前降支、左回旋支和中间支三个分支，在2％病例，左主干分为三个以上分支。左主干沿左房室沟向左向上行走。一般长1～3cm，最长可达4～6cm（图1）。男性左主干直径约为4.5±0.5mm，女性约为3.9±0.4mm。在某些病理情况下，主动脉根部发生伸展，可使左冠脉开口在冠状窦上方。由于升主动脉壁厚2～4mm，故左主干起始部分的2～4mm在升主动脉管壁内。

二、冠状动脉左主干动脉粥样硬化病变分型

　　冠状动脉左主干病变最常见原因为动脉粥样硬化。左主干直接从主动脉壁延伸，由主动脉平滑肌细胞包裹，为中层富含平滑肌细胞和弹性组织，其弹性组织在冠状动脉中含量最为丰富。由于大量弹力纤维的存在，当左主干被扩张后，很易发生弹性回缩。

　　左主干病变根据解剖部位分型，左主干病变可分为：开口部病变（8％～13％）；体部病变（32％～47％）；远段分叉部（包括前降支、回旋支开口，44％～62％）病变。因血流对血管冲击的剪切力的作用，左主干分叉部位病变最多见；LM病变按侧支分为有保护左主干病变和无保护左主干病变（图2），前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。

　　Syntax研究显示，LM亚组远端和非远端PCI后12个月MACCE累计率分别为15.3％和16.5％（P=0.77），无统计学意义，表明两者风险一样。

三、冠状动脉左主干病变的诊断

　　左主干病变患者相对高危，因此精准诊断LM病变是关键。冠脉造影仍是诊断左冠脉主干病变的主要手段。左主干开口和体部病变介入治疗常用的投照角度有：右前斜＋头位或足位，左前斜＋头位或足位；远段分叉病变常采用左前斜足位，支架术后评价应选择暴露前降支及回旋支开口较好的体位。左主干合并多支病变情况下，一般常用正位＋头位，正位＋足位两个体位即可暴露绝大部分病变。

　　特别应当注意的是，左主干病变尤其是严重狭窄者，多体位投照，或一次推入造影剂时间过长、量过大，均是非常危险的，可致心衰、心源性休克，甚至心血管崩溃而死亡。因此，为了避免冠脉造影过程中的严重并发症，规范的做法是：1.造影导管或引导导管不能一次到位，以避免左主干损伤。2.导管进入左主干全程应密切观察压力曲线变化，以避免压力嵌顿，致严重心肌缺血。3.选择1～2个关键体位，推注少剂量造影剂完成造影，充分暴露病变即可。

　　血管内超声（IVUS）是诊断左冠脉主干病变的最有效方法，IVUS可以使术者更好地识别和理解血管内情况（如开口病变的评估，负性重构，斑块特性和真实血管尺寸）并以此来制定治疗策略。目前血管内超声已成为判断左冠脉主干病变的金标准。研究显示，IVUS指导的左主干病变PCI术后累计所有原因死亡发生率明显降低（图3）。

四、冠状动脉左主干开口和体部病变的介入治疗

　　左主干病变较一般冠脉病变更重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变者危险性更大。因此，一经确诊需认真对待，及早处理。一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。

　　（一）左主干开口病变处理器械选择及手术技巧

　　1.指引导管和导丝选择。对于左主干开口病变，PCI治疗的主要要求是支架的准确定位，开口病变需要对支架突出开口1～2mm以保证病变完全覆盖，在支架定位时要求指引导管脱出LM开口，故而要求选择同轴性好、操控性及被动支撑力强、稳定性好的指引导管，病变完全覆盖和支架的良好支撑，我们的经验是常规选择短头的指引导管如JL、ST。不要使用易深插的Amplatz左指引导管，避免损伤血管。此外，由于口部病变时易于出现压力嵌顿而影响心肌灌注，可选择JL3.5导管避免插入过深，同时可用另一导丝飘入主动脉窦内防止导管嵌顿。

　　对导丝选择一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、RunthroughNS等导丝；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝。

　　2.应用短时、高压预扩张。一般不推荐直接支架术，经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间＜10秒，压力6atm～8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织，对于一般预扩球囊扩张不满意时，采用切割球囊处理病变准备往往是一种正确的选择。如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓。对于严重狭窄的左主干开口病变，一旦导丝通过即可能阻断前向血流，引起心肌缺血。此时，可预先将球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变即快速推进球囊，对病变进行有效扩张，恢复前向血流。对于斑块负荷过大、钙化严重的开口病变，进行定向旋切、旋磨等斑块消蚀技术也是一种有效的手段。

　　3.支架定位和选择。开口病变支架定位是一个难点，因为扩张释放置入时易滑入或滑出左主干，同时它既要求完全覆盖，又要求准确定位和不影响再次导管的进入。关键是支架宜长不宜短，这样加压释放时，可造成人为“狗骨头”现象而固定住支架，准确加压置入。为确保植入准确定位，选择最佳投照体位定位最为关键，一般认为，后前加头倾位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位，如不满意，可轻度左倾或右倾。特殊情况下，足位也是一种选择。我们的经验以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，既能满足病变完全覆盖，又不影响再次导管进入。宜将支架近端边缘伸出左主干口部1～2mm以便完全覆盖病变。支架置入后应将球囊回撤2～3mm再高压扩张确保支架充分膨胀紧贴升主动脉壁。特别注意球囊扩张时间要短（＜10秒），压力应高（≥16atm），确保支架充分扩张和贴壁良好，高压扩张开口外支架成喇叭状。

　　由于开口病变富含弹力纤维及胶原组织，支架回缩是一种较常见的现象。因而在进行左主干开口病变PCI治疗时，应选择开环结构支架及新一代合金平台支架等。因为其更容易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口”形状。一旦出现支架回缩，应对程度进行判断，如回缩不严重，一般不影响心肌灌注及不良心血管事件的发生，可不予干预而严密观察。对于回缩严重者，可采用双支架植入，但其安全性和有效性备受争议。如严重支架回缩影响血流，应建议行CABG治疗。

　　（二）左主干干端病变处理器械选择及手术技巧

　　左主干体部病变介入治疗的技术要求往往是最简单的。手术的即刻结果以及患者的中远期效果也相当出色。但即便如此，手术过程中也有可能出现需要紧急处理的意外状况，其中许多情况与处理开口病变时相似。关键在于准确判断病变长度并选择冠状支架，应用多个投照体位判断病变长度，并避免所植入的支架影响回旋支和前降支开口。

五、典型左主干开口部病变处理1例

　　患者，男性，67岁。主诉活动后胸闷、气短3年，加重1月。高血压史10年，药物控制可。心脏彩超示EF48％，左室前壁运动搏幅减低。诊断为冠心病、不稳定性心绞痛。择期行冠脉造影示：RCA近段30％狭窄，LCA足位及蜘蛛位显示LM开口20％左右狭窄，余血管基本正常（图4A、B），头位较足位显示LM开口狭窄程度重，约40％左右狭窄（图4C、D）。此病例中头位不能真实显示左主干开口病变，其主要原因是用造影导管插主干深，掩盖了真实病变。

　　随后应用JL3.5指引导管重新造影可见LM狭窄程度约60％（图5A），为进一步准确测定LM狭窄程度我们采用IVUS，因为对造影经常很难判定LM严重性时，IVUS可为这些病变提供准确的定量信息帮助确定PCI适应证、最佳策略和技术以及选择合适的球囊、支架。此LM开口病变IVUS测量指标管腔内径狭窄近60％～70％（图5B，C），有PCI的适应证同时患者伴有症状，同意行PCI治疗。

　　首先应用2.5mm×15mm顺应性球囊18atm扩张（图5D），随后采用植入一个3.5mm×15mmDES支架，在头位进行支架定位，以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，支架以12atm扩起，同时轻微造影剂显影观察支架贴壁情况（图5E），随后应用3.5mm×9mm非顺应性球囊20atm扩张，最后为进一步明确支架贴壁情况，进行IVUS检查，结果显示支架贴壁良好（图5I）。

　　总之，我们经验是：

　　1.造影发现LM开口病变后应在清楚暴露病变的前提下尽快结束造影，同时应尽量将指引导管置入LM开口外，导丝悬空进入左冠内。

　　2.支架定位应选择LM开口的切线位如头位或左头位。回撤指引导管将支架定位于突出LM开口1～2mm的位置上，高压力短暂释放。

　　3.支架释放同时推注造影剂，如有造影剂进入支架球囊和LM血管壁之间的缝隙，则应增大扩张压力，或稍稍回撤球囊进行高压后扩张。

　　4.由于支架突出于LM开口，支架释放后指引导管很难再次到位。支架释放后先将支架囊留于冠脉内，借支架囊“坐”好指引导管后，再将支架囊退出，进行造影明确术后效果。

　　相信随着介入性心脏病学的发展，操作者技术的进步和经验的日趋丰富，无保护左主干病变支架置入的适应证必将进一步扩大，至少在选择的病变和选择的病例中将成为一种安全、有效的方法。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊P转载须经授权并请注明出处。

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