防治实践医院强基础,重实

年08年24日，首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科教学查房。

一、思维清晰，诊治规范

（一）汇报病例

1.病史

57岁女患，因“头晕、眼花4年，伴头痛7天”入院。4年前患者无明显诱因出现头晕、眼花，于活动时明显，休息后缓解，无发热、头痛、黑蒙、昏迷、抽搐、呕吐。医院就诊，诊断考虑“高血压病”。并予硝苯地平缓释片降压治疗，具体血压及用药情况不详，自诉血压控制尚可。4年来患者反复出现头晕、眼花症状，多于行走时明显，休息后可缓解，医院就诊诊断“高血压病”。并予口服“依那普利片”降血压治疗至今，监测血压尚可。现已自行停药2周。7天前患者无明显诱因出现头痛，呈阵发性疼痛，不剧，可耐受，伴咳嗽、咳痰、脐周疼痛，呈阵发性咳嗽，不剧，咳白色粘液痰，无痰中带血及臭味，无夜尿增多。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”预防接种史不详。家族史：家庭其他成员健康状况良好，家族中无传染病及遗传性疾病史。

2.体格检查

T36.8℃，P66次/分，R20次/分，BP/mmHg，SPO%。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界叩诊无扩大。心率66次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无明显病理杂音。腹部阴性。双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。3.辅助检查

餐后血糖6.7mmol/L；肝功能示：谷丙转氨酶：u/l；谷草转氨酶：63u/l；肾功能示：肌酐72umol/l，尿素氮5.56mmol/l，尿酸：umol/l，内生肌酐清除率67.62L/n，胱抑素1.47mg/L；血脂示：甘油三酯：3.64mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.39mmol/l，同型半胱氨酸13.5umol/l；血电解质示：血钾4.12mmol/l，血钠.8mmol/l。尿常规：尿潜血0/ul蛋白质0g/l白细胞0CELL/ul。腹部、泌尿系彩超：1、胆囊壁胆固醇结晶，2、右肾萎缩并弥漫性声像改变。心脏彩超：右室流出道：29mm右心室内径：23mm左心室后壁：7mm主动脉根部：23mm室间隔厚度：11mm右心房横径：29mm左心房内径:25mm左心室内径：45mm肺动脉根部：17mm左室收缩功能：EF59%，功能评估：正常左室舒张功能减退。颈部血管彩超：1、右侧颈内动脉粥样斑块形成，2、左侧颈内动脉粥样斑块形成并局部管腔轻-中度狭窄，3、双侧颈总动脉内中膜增厚。肾动脉彩超未完善。24小时动态血压未完善RASS系统未完善心电图：窦性心律，T波改变

4.初步诊断

（1）原发性高血压2级高危组

（2）肝功能异常

（3）高脂血症

（4）颈部斑块形成

（5）高尿酸血症。

5.治疗方案

硝苯地平缓释片20mg口服每天两次氢氯噻嗪片25mg口服每天一次阿托伐他汀钙片20mg口服每天一次还原型谷胱甘肽钠静脉滴注保肝（二）病例分析

1.有序问诊

余教授指出原病历对血压的描述过于简单、不具体。指导大家以时间轴为切入点，从人生大事件或者5年一个阶段询问血压升高时间及数值，得知患者45岁时无意中测血压偏高，/70-80mmHg，从而得知患者血压升高年龄与数值。4年前因头晕、眼花医院诊断为高血压病，予以依那普利分散片口服降压（具体用量不详），后因症状消失停药。2年前因再次测血压达-/80-90mmHg,仍无任何不适，自行口服硝苯地平缓释片降压，血压控制在/70mmHg，亦无头疼、眼花等不适。2周前因上腹部不适停用降压药，7天前患者感头晕、眼花、头痛，入院时测血压达/mmHg，入院后经予以硝苯地平缓释片及氢氯噻嗪片降压治疗，患者头痛症状好转。2.有的问诊

问患者发现血压偏高前无发热、感冒、浮肿、尿路感染等症状，目的为了排大动脉炎、急性肾炎所导致血压升高；问患者有无夜尿增多、乏力等症状，排除原发性醛固酮增多症。余教授告诉大家，询问病史需拓展临床思维，注重症状出现的先后时间顺序，因症状出现时间的不同，其诊断千差万别，如患者早期出现夜尿增多，需考虑原发性醛固酮增多症，近期出现夜尿增多，需考虑肾功能受损。3.有理鉴别

患者两周前因上腹不适。余教授告知大家，同一症状可表现为多系统疾病，另外同一疾病也可有多种不同临床症状，故这就需要各位临床医务工作者平时加强临床基础知识的学习，重视临床实践经验，善于归纳总结。上腹部不适，本例需考虑两种情况：（1）胃肠道疾病。（2）冠心病心绞痛。区分这两种情况，首先看症状与进食关系。饥饿时出现，进食后减轻，考虑胃肠道。如果进食后加重，那么两种疾病需进一步区别，因进食后胃炎可以，进食后也可以加重心脏负担，胃肠道充血，冠脉供血减少，也可诱发心绞痛。这时需要寻问患者是否有上楼、爬坡有无加重。也可以进一步增加有无返酸、嗳气等消化道症状进一步区分。患者是否存在冠心病？因患者为绝经期女性，颈部有斑块，血脂有异常、心电图提示T波缺血样改变，虽然患者上楼、爬坡无明显症状，患者有高血压病12年病史，其正规降压治疗只有2年，其中有10年未降压，确诊有赖于冠状动脉造影检查。4.有根寻因

患者尿酸为什么会高？余教授指出(1)长期高血压会造成肾脏微血管病变及局部组织缺氧，造成乳酸增加，而乳酸增加会减少肾小管对尿酸的分泌，造成尿酸值升高。（2）肾内缺血，也会导致黄嘌呤氧化物的活性增加，而造成尿酸值升高。(3)高胰岛素血症及交感神经的活化，导致肾脏内钠离子的调节机制改变，使小动脉压升高及肾血流降低，最后使得尿酸分泌减少及血清尿酸值升高。根据降压联合优化治疗方案可首选ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB，结合本例患者尿酸高，不推荐目前二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂降压方案，因噻嗪类利尿剂在高尿酸患者中有可能会诱发痛风。二、综合评估，优化方案

（一）病例汇报

1.病史

李XX，男，73岁主诉:劳力性胸闷、气促2+年，加重半月，咳嗽1周现病史：2+年前患者于中度活动量时出现胸闷、气促，以活动及劳累时明显，休息后缓解，伴乏力，无胸痛、心悸、呼吸困难，无发热、畏寒、咳嗽、咳痰。病初未予重视，病情渐加重，活动耐量下降，病情反复发作，多次于我科住院治疗。最近一次于年5月14日于我科住院治疗。出诊诊断：1.冠心病心功能III级。2.高血压3级很高危组。3、肺部感染，双侧胸腔积液。不规律联用药物治了(具体不详)半月前患者因受凉后感上述症状加重、活动时感胸闷、气促，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧休息。1周前出现间歇性咳嗽，不剧，咳少量白色粘痰、无血丝、恶臭、伴双下肢水肿、乏力、纳差、关昏，无胸痛、心悸、畏寒、发热、无腹痛、腹泻等不适。院外未治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治入院。既往史:高血压史15年。间断口服北京0号降压治疗。否认结核、肝炎等传染病史。6月前因外伤双侧肋骨骨折。无输血史。个人史:生于本地，否认疫区生活史，否认动物接触史，无烟酒不良嗜好。无放射接触史，否认冶游史家族史:家庭成员健康，无家族遗传疾病。

2.体格检查

体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸:24次/分，血压：/mmHg。营养中，慢性病容，神清，精神欠佳，扶入病房，半卧位。双肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界略扩大，心音低钝。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，双下肢浮肿。

3.辅助检查

血常规：白细胞数目6.9X/L红细胞数目2.99X/L血小板数目92X/L中性粒细胞百分比63.9％，淋巴细胞百分比7.8%，单核细胞百分比25.5%，中性粒细胞数目4.4x/L，淋巴细胞数目0.5X/L，单核细胞数目1.8X/L，尿常规：未完善。生化:肝功能：谷丙转氨酶：15U/L，谷草转氨酶：28U/L血脂：总胆固醇2.57mmol/L高密度胆固醇0.75mmol/L低密度胆固醇1.07mmol/L甘油三脂0.82mmol/L。激酸激酶同工酶18U/L空腹血糖：5.05mmol/L。-8-17肾功能：尿素氮17.7mmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L。肌酐清除率18.39ml/min/1.73m2-8-21肾功能：尿素氮9.18mmol/L，肌酐.9umol/L，尿酸umol/L。肌酐清除率31.7ml/min/1.73m2。电解质：血清钾4.15mmol/L,血清钠.5mmol/L。甲功5项:超敏促甲状腺激素6.11uIU/mL。凝血功能：PT-sec15.87sec，PT-INR1.33，APTT36.8sec，FIB2.65g/L，TT22.48sec。血沉：48mm/h。N端脑利钠肽前体：pg/ml。RAAS系统未完善。胸部CT：1.符合慢支炎征象并双肺散在感染2.心脏体积增大，肺动脉高压3.双侧胸腔中等量积液并双下肺膨胀不全，右侧胸膜局部增厚、粘连4.双侧肋骨多发陈旧性骨折。5.纵隔、肺门多发淋巴结钙化。6.主动脉、冠状动脉硬化、胸椎退行性改变。胸部彩超：双侧胸腔积水。颈部血管彩超：右侧颈总动脉、右侧颈内动脉起始处及左侧颈总动脉硬化斑块形成。心脏超声心动图：双房增大，左室壁节段性运动异常。二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流。肺动脉高压（重度）左室收缩期及舒张功能减低。

4.初步诊断：

（1）冠心病心功能III级（2）原发性高血压3级很高危组（3）肺部感染（4）双侧胸腔积液。

5.治疗方案：

阿司匹林肠溶片mg1次/日。阿托伐他汀片10mg1次/日贝那普利片10mg1次/日螺内脂片20mg1次/日呋塞米注射液20mg根据病情临时使用。（二）病例分析

1.规范问诊

依上面的病例问诊程序，余教授再次追问了患者血压升高的起始年龄、数值，有无发热、咽痛、夜尿变化情况。得知患者有胸闷、气短症状，无头痛、头晕。夜尿4次,昼尿3-4次，量少。患者的分析重点放至心、肾损害上。

2.依疾选药

经计数患者入院时eGFR18.39ml/min/1.73m2属CKD4期。患者三尖瓣重度返流、N端脑利钠肽前体：pg/ml。与入院诊断心功能III级（NYHA分级）相符。余教授指导医生进行用药调整：患者肾功能明显下降。患者肾功能的下降考虑①肾前性。患者心力衰竭，肾灌注下降。②肾性。肾炎、长期高血压所致肾损害。③肾后性。结石、炎症所致梗阻。泌尿系彩超未提示。患者经治疗患者肌酐.9umol/LeGFR31.7ml/min/1.73m2患者肾功能损害在使用药物上就需要非常慎重，螺内脂CKD3期慎用，CKD4期禁用。为保护患者肾功能，更换为呋噻米，且患者三尖瓣重度返流，也强调利尿剂的使用。患者降血压药物的使用。在降压药物的使用上，仍需考虑肾功能情况。肾功能不全患者要考虑使用ACEI或ARB类降压药物的使用，ACEI主要从肾排泄，少量从肝脏排泄。ARB类降压药主要从肝脏排泄，少量从肾脏排泄。即使能使用，优先选ARB类降压药物。但用药后仍需监测患者肌酐、血钾情况，尤其在开始服药的2个月内最好每1-2周复查，如发现二者水平升高，应及时调整治疗方案。这两类药扩张肾小球出球小动脉作用大于入球小动脉，肾小球内压力减低致肾脏排泄降低，因此二侧肾动脉狭窄患者禁用，使用后患者肾小球内压下降，肾小球滤过率进一步下降。当科主任问余教授能不能用CCB类降压药物降压时。余教授回答，一般CCB类降压药物对心脏有抑制作用。但CCB类药物还是存在一定差别，如非洛地平对心脏抑制作用较小，对血管作用很强。氨氯地平片对心脏抑制也小，但对血管作用相对非洛地平小。非洛地平为缓释片，用量不易调整，氨氯地平可分开小剂量使用，患者血压现在/70mmHg，可逐渐加量降至目标水平。

3.治疗把关

患者超声心动图提示：左室壁节段性运动异常。原计划进行冠状动脉造影检查，但患者eGFR在CKD4期，患者造影时，造影剂的使用，肾功能即有可能导致肾功能的进一步下降。冠状动脉造eGFR60ml/min/1.73m2时，就应该采取相应措施，防止造影性肾病的发生。因此本例造影风险太高。

余教授最后总结，作为基层医务工作者，在相关辅助检查相对匮乏的条件下，掌握扎实理论知识，重视临床实践，拓展临床思维，注重细节，善于平时的积累与归纳总结，在病史询问中就显得尤为重要，只有诊断明确，治疗才能游刃有余。

医院心内科

莫军

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