病例分享成医院血管外

7月27日，成医院血管外科应用castor?分支型主动脉覆膜支架及输送系统治疗主动脉夹层一例，首次应用便取得圆满成功。

病例介绍

患者男性，42岁。突发胸痛30分钟，到医院就医。患者有既往高血压病史。根据CTA检查，诊断为降主动脉夹层，且内膜破口位于左锁骨下根部。

病情分析及手术方案选择

在TEVAR手术中，破口的近远端需要一段足够长度的正常血管壁以保证支架移植物与血管壁充分贴敷，即锚定区。一般而言，胸主动脉近端锚定区需要15mm以上。为了获得足够的近端锚定区，可能需要封闭左锁骨下动脉，甚至需要封闭弓部三条分支血管。在本病例中，左椎动脉为优势动脉，因此重建左锁骨下动脉十分必要。然而，破口位于左锁骨下动脉根部，近端锚定区不足。那么，在近端锚定区不足的情况下，如何修复主动脉夹层的同时重建左锁骨下动脉呢？

目前主流的腔内修复技术包括：

1.分支支架：

Castor?分支型覆膜支架系统采用独特主体与分支一体化结构，符合弓部解剖学形态，向近端拓展锚定区的同时，一体化重建分支。

流程化操作，规范可控。

经4亿次心动模拟，远期抗疲劳性能良好。

2.开窗重建左锁骨下动脉：

优势：取材方便，现有支架即可完成

缺点：1）破坏了支架的原有结构，远期抗疲劳性能未知；2）窗口扩张可能导致III型内漏。3）原位开窗存在残渣遗留在血管内的风险，且开窗速度对于手术成功与否至关重要。4）根据《年欧洲心脏外科协会与血管外科协会弓部病变治疗共识》，开窗是一种非常规操作，尚缺乏长期随访数据，只能作为紧急补措施或在临床试验研究中使用。

3.平行支架技术：

优势：取材方便，现有支架即可完成

缺点：1）围手术期的I型内漏发生率在15%-40%之间[1-2]，早期和中期随访的I型内漏发生率达到23%[3]。2）烟囱支架的闭塞率达到11%[3]。

结合以上分析，分支型支架是最适合本病例的治疗方案。术前评估数据如下：

手术过程

根据术前评估结果，拟选用规格为C-的Castor?分支型覆膜支架及输送系统。

1.建立导丝通路之后，将输送系统沿超硬导丝缓慢导入，锥形头至降主直段与弓部的交界处即停止。观察软鞘上“8”显影点位置，旋转调整，使其位于小弯侧，形状转为“I”形。

2.将输送系统上推至主动脉弓部，助手配合牵拉分支导丝，使分支支架进入LSA。

3.造影确认支架位置，明确LSA开口及分支支架定位，即分支支架定位环前缘的“o”显影点紧贴LSA开口近端，前后2个“o”显影点能够重合或接近。

4.主体支架释放完后，在体外拉分支导丝及导引导管释放分支支架。

5.撤出输送系统，缝合切口，手术结束。

术后结果

术后造影显示，支架顺应血管形态，紧贴血管壁；无移位；无内漏。支架内血流通畅，手术圆满成功。

专家介绍

杨志明

成医院大外科主任，外科教研室主任，血管外科主任，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，留学德国STMarienHospital、美国DukeUniversityMedicalCenter。中国老年医学血管疾病管理委员会委员、四川省医师协会血管外科专委会常委、四川省医师协会介入医师分会常委、四川省肿瘤学会肝癌专委会常委、四川省医学会外科专委会及血管外科专委会委员、国际肿瘤介入协会（SIO）委员，医院等级评审委员会专家库专家，四川省科技厅科技计划项目评审专家组成员。

从事普外科临床、教学、科研工作近三十年，具有宽泛的专业基础理论和丰富的临床实践经验，擅长于血管外科、肝胆胰外科、乳腺甲状腺及胃肠外科、肠内肠外营养治疗，对普外科疑难、急危重症的救治具有丰富的临床经验，尤对肝胆胰肿瘤、动脉闭塞、血管瘤、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤微创腔镜外科治疗具有丰富的临床经验及较高造诣。把握国内外最新肝胆胰及血管外科新动态、新进展，结合工作实际勇于创新，将最有效的治疗策略服务于患者。在核心期刊发表学术论文近30篇，参与编写译著1部。

科室介绍

血管（肝胆）外科为成医院在普外科基础上，医院发展目标与实际情况而建立的特色学科，于年5月独立设科，使医院成为四川省内较早单医院之一，旨在满足人民群众日益增长的健康需求。血管外科在历届专家教授辛勤耕耘基础之上不断发展壮大，目前科室开放病床25张，拥有医师5人，其中主任医师（硕士研究生导师）1人，博士2名，硕士4名。承担并完成省级以上科研课题3项，先后获得市级科研成果一等奖1项、二等奖1项、三等奖2项，现已渐发展成为集医疗、教学、科研为一体的血管外科临床教学科研基地。本科室对血管外科常见病、肝胆胰、多发病及疑难重症，尤其是主动脉夹层、腹主动脉瘤、颈动脉硬化狭窄、四肢动脉硬化狭窄或闭塞的诊治达到省内及国内先进水平。

[1]NovakZ,PearceBJ,PattersonMA,etal.ExperiencewithCHIMPSendovasculartechniquesandout