罕见病例主动脉夹层并发精神症状1例

病例简介：患者男，66岁，因“突发胸背酸胀痛2天”入院。患者突发胸背疼痛，程度重，主要表现为肩胛区及后背撕裂样疼痛伴烦躁、焦虑，入睡困难。无恶心、呕吐、短暂意识丧失，无腹痛腹胀，无肢体疼痛。患者既往有高血压病史5年，糖尿病病史5年，否认精神病史。入院查体及辅助检查：神志清，体温36.9℃，脉搏次/分，呼吸19次/分，血压/90mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音，心率次/分，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧病理征未引出。计算机断层扫描血管造影（CTA）显示：StanfordB型夹层，胸降主动脉壁间血肿。超声心动图示：升主动脉轻度增宽，左室舒张功能减低。入院后明确诊断为：B型主动脉夹层；胸降主动脉壁间血肿；高血压3级(极高危组）；2型糖尿病。静脉予硝普钠50mg+NS50ml，以4ml/h持续泵入55小时，同时联合口服硝苯地平控释片30mg，每天1次控制血压，口服酒石酸美托洛尔片25mg，每8小时1次口服控制心室率，后加量至37.5mg每8小时口服1次。并对症补钾、抗炎、补液对症治疗。经治疗，患者心率降至70～80次/分，血压控制在～/70～80mmHg，患者住院第2天，夜间入睡困难，予艾司唑仑片1mg睡前口服，效果不佳。住院第3天，予酒石酸唑吡坦10mg口服后出现烦躁、兴奋、侵略性错觉，过激行为和敌对行为，前后予地西泮注射液20mg及咪达唑仑5mg注射联合镇静后躁动控制，患者意识恢复后对发作期无记忆，临床考虑与应用静脉硝普钠及口服酒石酸唑吡坦片不良反应有关。遂静脉硝普钠改为乌拉地尔降压治疗，唑吡坦更换为艾司唑仑片镇静助睡眠治疗。经上述治疗后，患者未再发胸痛。血压稳定在～/60～80mmHg之间，静脉乌拉地尔逐渐减量至停，以硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔片联合口服控制血压、心室率，根据血压情况调整用量。出院后病情稳定，睡眠良好，未再发作精神异常。讨论患者老年男性，以突发胸背剧烈疼痛入院，结合患者既往有高血压病史及外院主动脉CTA检查结果，B型主动脉夹层诊断明确。该患者胸降主动脉夹层，未进展及累及重要脏器，以内科保守治疗为主。高血压患者随年龄增加主动脉夹层的发病率明显升高，国外研究显示，夹层患者中高血压病史比例高达92%。患者的疼痛部位与病变部位及累及范围相关，该患者病变累及胸降主动脉，临床表现以胸背部、肩胛间区疼痛为主。由于夹层撕裂后最初数小时死亡率高最高，而动脉血压及增快的心室率是夹层发生、发展及溃破的最主要因素。因此，强制控制血压及心室率在治疗中至关重要。硝普钠对紧急降低动脉血压十分有效，但单纯使用可使心率增快，并可能增加dp/dt，同时使用β-受体阻滞剂可对抗硝普钠的这种不良反应。同时，积极止痛及镇静治疗在夹层治疗中发挥着重要的作用，可通过减低疼痛及镇静而协助血压、心率的控制。该患者应用静脉硝普钠及口服硝苯地平控释片联合控制血压，酒石酸美托洛尔片口服控制心室率，血压能够控制在理想的水平，但患者因烦躁，焦虑，睡眠欠佳，服用艾司唑仑片后助睡眠效果不显著，遂改用酒石酸唑吡坦片口服，因出现精神异常及侵略性错觉，过激行为和敌对行为。间断给予地西泮及咪达唑仑注射液镇静后患者逐渐安静入睡。分析患者出现以上精神异常原因，考虑以下几方面：①硝普钠为强有力血管扩张剂，属于铁氰化合物亚硝酸盐类，1～2分钟达最大效应，停药后2～15分钟作用消失，半衰期2～30分钟。临床一般用药以0.5～3.0μg/（kg?min）速度静脉注射，其代谢物为氰化物和硫氰酸盐，若输注速度过快或浓度过高时易引发精神失常等不良反应。其毒性作用与滴注速度及浓度相关，与总剂量无关。该患者以1.0μg/（kg?min）滴速，避光持续静脉泵入55小时，滴注速度为75μg/min，该浓度不应引起毒副作用，但因个体差异存在，不除外硝普钠引起致精神失常。②酒石酸唑吡坦吸收快，起效迅速。追问病史，该患者在服药后30分钟出现精神失常，与患者服药后睡眠状态中被唤醒有关，因此应避免服药后尤其高峰期被人打扰。③该患者主动脉CTA示：B型主动脉夹层，胸降主动脉壁血肿。临床中偶有报道以精神异常为主要表现的累及左颈总动脉及头臂干，因脑血流减少引起精神症状。当夹层撕裂或血压过低时，营养脑部供血时，可引起脑缺血性损害，脑部缺血缺氧可引起精神错乱，烦躁不安，谵妄等精神症状。考虑以上原因，更换硝普钠为乌拉地尔注射液，患者次日醒来精神恢复正常，记忆缺失，并避免再次应用酒石酸唑吡坦片口服助睡眠治疗。患者未再发作精神异常及过激行为和敌对行为。综上所述，主动脉夹层患者可以精神错乱、谵妄等精神症状为临床表现。治疗中，硝普钠的应用对于降压治疗立竿见影，但大量长期应用后需注意其可能引发精神失常等不良反应，尤其老年患者，合并肝肾功能异常者，代谢率降低，容易加重药物不良反应，临床应用镇静睡眠药物时需谨慎。

作者：北京朝阳急诊抢救中心综合内科訾杰，首都医科医院急诊科付研；期刊来源：《中国临床医生》

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