ldquo绿宝书rdquo丨超声

心血管病的诊断一般包括病因诊断、病理诊断、病理生理诊断和心功能诊断四部分，因而对心功能的评价是临床工作的重要组成部分。它不仅能评估患者目前的病情，而且对疗效评定、疾病转归、预后判定均有重要的临床价值。心功能评价指标主要包括左室收缩和舒张功能评价。下面简要总结超声心动图评价左室收缩和舒张功能的方法及指标解读。

一

超声评价左室收缩功能

超声心动图在发展过程中，有不少指标用于评估左室的收缩功能，如左室压力上升最大速率、二尖瓣环缩短速度、收缩期室壁应力、主动脉血流积分、左室短轴缩短分数、左室射血分数（LVEF）。而最常用最重要的指标是LVEF。

1.LVEF测定方法和临床应用

LVEF的定义是，每个心动周期从左室泵出的血液占左室舒张末期容积的比例。LVEF（%）=[（舒张末容积—收缩末容积）/舒张末容积]×%。从这个公式可以看出，要得出LVEF，需要测量左室舒张末容积和收缩末容积。测量这两个指标的方法有多种，各有优缺点，其中最常用的是M超Teichholz法和二维超声双尖Simpson法。

M超Teichholz法

二维超声引导定出M超取样线位置，在心动周期中测量左室舒张末内径（LVDd）和左室收缩末内径（LVDs），代入校正的立方体公式V=7/(2.4+D)πD3（公式将左室容积想象成一个近似的椭球体），计算出左室舒张末容积、收缩末容积，从而计算出LVEF（图1）。图1.M超测量法测量LVEF原理示意图。

M超Teichholz法的优势是测量方便省时，是临床常用的方法。不过，其缺点也显而易见。例如，对于心衰患者，其左室舒张末的形态已接近球形，用近似的椭球体公式计算有些误差。对于有室壁瘤形成的患者，该方法无法测量室壁瘤这一部分的额外体积。此外，在有节段性运动障碍的患者中，它无法准确测出左室收缩末容积。因此，该方法目前主要用于评估健康人群的左室功能。

双尖Simpson法

这种方法是，在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心内膜界限，同时测出心腔长度L（从二尖瓣环平面到心尖部长度），电脑自动计算出左室舒张末容积、收缩末容积，算出LVEF（图2）。

图2.双尖Simpson法测量LVEF原理示意图。

对于这种较为复杂的方法，我们可以发挥想象，把不规则左心腔想象成一个土豆，将土豆切成相等厚度的切片，计算出每个切片的体积，之后加起来，就是整个土豆的体积。

这种方法的优势是，不管左室腔是怎样的几何形状，均适合采用，可以计算出不规则形状的左室心腔，对心衰、左室运动障碍、室壁瘤等情况拟合度较好。不过，这种方法也有一些缺点，例如测量时间过长，有时心内膜界限显示得不是非常清楚，对操作经验有一定要求。尽管如此，目前各国指南仍然推荐采用双尖Simpson法测量LVEF。

2.LVEF值与心功能

对于获得的LVEF，临床医生要根据临床情况予以解读。例如，要是患者有严重的主动脉瓣反流、二尖瓣反流、室间隔缺损，那么左室射出的血不一定都能进入体循环，故LVEF不代表有效射血分数。相反，在一些严重贫血的患者中，由于他们的单位容积血液携氧量下降，即使其有效射血分数正常，仍然可能因重要脏器灌注不足而引发心衰。

要注意的是，一些肥厚型心肌病、高血压性心脏病、缩窄性心包炎人群，由于左室舒张功能下降而导致左室充盈受阻，即使他们的LVEF正常，但因每搏输出量和每分输出量下降，即所谓射血分数保留的心衰。这些情况下，尽管患者的LVEF正常，但仍然可能有心衰症状，这时医生要辩证分析，不是仅考虑超声心动图数据。

3.LVEF与慢性心功能不全分级

有学者认为，心功能与LVEF存在以下对应关系，心功能I级：LVEF值50%~60%；心功能II级：LVEF值40%~50%；心功能III级：LVEF值30%~40%；心功能IV级：LVEF值低于30%。但实际的情况是，LVEF和NHYA心功能分级只能做个大致参考。

目前认为，LVEF值低于50%代表心功能受损、LVEF值低于30%代表心功能严重受损的提法，是可以接受的。

二

超声评价左室舒张功能

近年来，左室舒张功能评价指标逐渐受到重视。不少疾病，如肥厚型心肌病、高血压性心脏病、缺血性心肌病患者等，在左室收缩功能受损之前往往已出现舒张功能受损。有心衰症状和体征，但LVEF值正常的心衰，称为射血分数保留的心衰，即之前所谓的舒张性心衰。

心脏舒张功能的常用评价指标包括二尖瓣多普勒超声指标E/E’、E/A、DT，肺静脉多普勒超声指标S/D。如图3A将超声采样容积位于跨二尖瓣的血流处，可测得左室舒张早期血流E峰和左室舒张晚期血流A峰，DT代表E峰最高点到E峰结束的时间。

如图3B将超声采样容积位于二尖瓣环处，可测得二尖瓣环根部舒张早期峰值速度Ea（也称Em、E’），二尖瓣环根部舒张晚期峰值速度Aa，二尖瓣根部环收缩期峰值速度Sa（图3）。

图3.左室舒张功能指标超声测量方法示意图。E：左室舒张早期血流峰值速度；A：左室舒张晚期血流峰值速度；DT：E峰最高点到E峰结束的时间；Ea：二尖瓣环根部舒张早期峰值速度；Aa：二尖瓣环根部舒张晚期峰值速度。

常用E/A比值来评价左室舒张功能，正常人E/A1，且DTms。由于E/A受很多因素影响，有时出现伪正常化，即E/A1，但仍存在舒张功能受损，故要结合DT值和肺静脉血流频谱S/D，综合判定左室舒张功能。

E/E’指标评价左室舒张功能，则比较有特异性。E/E’15，提示左室舒张功能受损；E/E’8，提示左室舒张功能正常；E/E’介于8~15之间，可结合E/A、DT、S/D等指标综合判定（图4）。

图4.射血分数保留的心衰（舒张性心衰）诊断简易流程图。

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