宿迁市第一例主动脉支架三开窗

主动脉夹层——心血管疾病中的“不定时炸弹”

患者黄XX，男，37岁，突发胸痛9小时于-02入院。患者突发心前区及胸背部疼痛，呈撕裂样，伴胸闷、黑矒，送至本院急诊行胸部+全腹部CTA示主动脉夹层（StanfordB型）。既往“高血压病”史3年，血压最高可达/mmHg，未规律服药。

入院后于ICU加强监护，治疗上积极镇静镇痛，评估镇静镇痛深部，达到RASS评分-1至0分、镇痛评分0分。精细化控制血压及心率控制，减少血压波动夹层扩大及血管破裂可能并逐渐过渡为口服药物控制血压心率，拟定择期行手术治疗。密切监测患者各项生命体征变化，预防夹层扩大可能。

术前复查主动脉CTA较入院无明显进展。

主动脉夹层病情凶险，手术难度高，患者家属为加强手术安全性，降低手术风险，提医院章希炜主任及焦元勇主任会诊手术，于-03在全身麻醉下行动脉支架植入术（三开窗）。术中造影示主动脉夹层破口位于左颈总动脉后缘。支架体外部分释放后局部开口后回装，植入开窗支架，窗口正对右无名动脉释放。经左颈总动脉、左肱动脉原位在主体支架上开窗，造影复查示夹层隔绝良好，无名、左颈总、左锁骨下动脉通畅。术后患者安返病房，予抗凝抗血小板活血支持治疗。

术后复查CTA示主动脉支架在位，主动脉第一破口隔绝良好，无内漏，假腔部分血栓形成。

什么是主动脉夹层？主动脉夹层是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。

本病较为少见，年发病率为5/10万至10/10万，病死率约1.5/10万。男性发病率较女性高，男女比为2～5∶1。常见于45～70岁人群,目前报道最年轻的病人只有13岁，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。约70%内膜撕裂口位于升主动脉,20%位于降主动脉,10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。

根据夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围进行分类。最广泛应用的分型方法是年DeBakey等提出的3型分类法。

Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。

Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉

年,Stanford大学Daily等提出了一种主要依据近端内膜裂口位置的分型方法，StanfordA型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型。近年来，Stanford分型随着腔内血管外科手术的发展在临床中逐渐广泛应用。

分期：发生夹层14d以内为急性期,14d为慢性期。急性期内主动脉夹层的并发症发生率远高于慢性期。DeBakey等根据主动脉壁结构炎症程度,将慢性期中2周至2个月之间定义为亚急性期,在此期间主动脉壁脆性和炎症程度较前2周轻。

临床表现：突发剧烈胸背痛，90%伴有高血压病史，如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞,导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、少尿、截瘫等。

急诊检查：急诊心电图和动脉增强CT扫描是基础检查，心电图可鉴别主动脉夹层和心梗,但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗,约20%的急性A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心肌梗死的表现。60%以上的主动脉夹层病人胸部X线平片可有主动脉影增宽，进一步动脉增强CT可发现主动脉双管征而确诊。

急诊初步治疗对血流动力学稳定的急性主动脉夹层病人,急诊的初步治疗措施是控制疼痛和血压，常用吗啡止痛。将血压控制在/70mmHg较为理想,β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物,该类药物可减弱左室收缩力、降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物控制血压不理想可加用血管扩张剂，最常用的是硝普钠。

典型的主动脉夹层易明确诊断，在获得完整的病史和血管造影检查或CTA等影像学资料后确定主动脉夹层的病因、分型是决定治疗策略的重要依据。术前应明确主动脉夹层裂口的位置和数量。夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。CTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆,是急诊行手术的主要指征。主动脉分支动脉受累可导致靶器官缺血的各种临床症状,同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死,肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压,髂动脉受累可导致急性下肢缺血,肋间动脉受累可导致截瘫。

StanfordB型主动脉夹层的腔内修复术

急性期:

①夹层破裂出血;

②主动脉周围或纵隔血肿进行性增大;

③夹层主动脉直径快速增大;

④主动脉重要分支的严重缺血;

⑤无法控制的疼痛。

慢性期:

①夹层破裂出血;

②夹层主动脉直径快速增大(10mm/年);

③形成动脉瘤(50mm);

④主动脉重要分支严重缺血。

对于以上不稳定的主动脉夹层或有并发症的主动脉夹层建议手术，对于病情相对稳定的主动脉夹层，镇痛控制血压后亚急性期手术可使患者获得更好疗效。

医院医院宿迁分院，本院血管医院血管外科频繁交流，合作互动，需要时可方医院章希炜主任的实时指导及技术支持。目前本科室常规开展动脉介入微创及开放手术，如主动脉支架植入术、人工血管搭桥术等，为宿迁人民血管健康保驾护航。

参考文献：主动脉夹层腔内治疗指南（）