CMIT候志辉冠脉CTA读

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）是诊断冠状动脉疾病的主要无创影像学工具，且已成为实施经导管冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的“看门人”，对有胸痛症状、疑诊冠心病的患者有重要的诊断价值。CCTA可清楚显示冠状动脉解剖结构，对于识别冠脉异常起源、异常走行、异常开口等具有重要价值。在“第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）”期间，中医院候志辉教授详细阐述了“冠脉CTA读片：如何判读起源和走形”。

正常解剖

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左冠状动脉主干起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为左前降支和左回旋支；前降支其分支分别向三个方向发出，即对角支、右室前支、室间隔支，左回旋支主要分支为钝缘支；右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦。

对于临床医生，如需准确、及时辨识出冠脉起源、走行异常情况，明确正常冠脉CCTA情况至关重要。CT断层扫描可得出冠脉一系列断层图像，例如冠状动脉根窦部；CCTA三维重建技术，有助于观察心脏和冠脉外形或心外结构。联合使用，有助于综合评估患者情况。（图1）

图1.左：CT断层扫描，冠状动脉根窦部；右：三维重建

冠状动脉起源和走行异常

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医院单中心、纳入,例行CCTA患者的队列研究结果显示，共检出冠脉畸形2,例（1.31%），与国际上大型队列研究所报道的结果“大同小异”。其中，冠脉畸形分为3类：（1）起源及走行异常，1,例（60.61%），占绝大比例；（2）开口数目异常，例（13.87%）；（3）终点异常，即冠状动脉瘘，例（25.51%）。

（一）冠状动脉起源异常临床上，冠状动脉起源异常（表1）总体可分为5类：

异常起源于对侧冠状窦：右冠状动脉起源于左冠状窦；左主干或前降支起源于右冠状窦；回旋支起源于右冠状窦或右冠状动脉。

异常起源于无冠状窦：左主干起源于无冠状窦；右冠状动脉起源于无冠状窦；回旋支起源于无冠状窦。

异常起源于主动脉或正常冠状动脉窦周围：左主干异常起源于主动脉或左冠状动脉窦周围（图2）；右冠状动脉异常起源于主动脉或右冠状窦周围（图3）；左主干及右冠同时异常起源于主动脉或原冠状窦周围。

异常起源于肺动脉：左主干异常起源于肺动脉。

回旋支异常起源于对角支。

表1.冠状动脉起源异常

图2.左主干起自主肺动脉右侧壁:右冠状动脉起自右冠状窦，扩张迂曲，并发出大量侧支与前降支与回旋支交通

图3.右冠状动脉开口于右窦上方升主动脉

整体上，“异常起源于无冠状窦”比例相对较低；“右冠状动脉起源于左冠状窦、左主干异常起源于主动脉或左冠状动脉窦周围、右冠状动脉异常起源于主动脉或右冠状窦周围”三者比例较高，临床较为常见；“异常起源于肺动脉”预后较差。

（二）走行异常

临床上，“走行异常”可分为4类：

右室流出道前方走行；

主动脉与右室流出道或肺动脉之间走行，易血管受压，导致心肌缺血，占绝大比例；

主动脉后走行；

心脏后方走行。

临床上，对于相同冠状动脉起源、但伴随不同走行的病变，临床意义是完全不一样的。例如，两种情况：（1）左冠起自右窦，绕行右室流出道的前方；（2）左冠起自右窦，绕行右室流出道、主动脉根窦部之间。很明显，当走行于右室流出道、主动脉根窦部之间，多半血管都易受压，易导致心肌缺血，甚至发生心梗；显然，第一种情况下，冠状动脉受压的概率很小，但是对于心脏外科来说，这种走行是一个非常重要的信息，因为外科处理往往需通过右室流出道，特别是右心室前壁，打开心脏。

（三）开口数目异常

冠状动脉开口数目异常（3或1开口，非2开口）可分为3大类（表2）：

单支冠状动脉：依据分型，可分为LiptonI型、LiptonII型、LiptonIII型；

圆锥支单独开口于右冠状窦；

左主干缺失-前降支与回旋支双开口，比例相对较高一点。

表2.冠状动脉开口数目异常

LiptonI型：单支冠脉远段延续为对侧冠脉的较大分支；LiptonII型：单支冠脉自左或右冠状窦发出后，即有较大分支经大动脉根部至对侧正常冠脉分布区；LiptonIII型：单支冠状动脉起于右冠状窦，回旋支及前降支分别经主动脉后方及前方走行。I、II型相对多见，III型较为罕见。（图5）

图4.左：LiptonI型；右：LiptonII型

（四）终点异常

冠状动脉瘘可分为7类：（1）冠状动脉-右心房瘘；（2）冠状动脉-右心室瘘；（3）冠状动脉-肺动脉瘘；（4）冠状动脉-左心房瘘；（5）冠状动脉-左心室瘘（图6）；（6）冠状动脉-冠状静脉窦瘘；（7）冠状动脉-上腔静脉瘘。

其中，“冠状动脉-肺动脉瘘”占绝大部分，且多半是无血流动力学意义的。

图5.右冠左室瘘：右冠状动脉明显增粗迂曲，管腔约11-25mm，末端瘘入左室侧后壁，瘘口直径约11mm；左心室明显增大。

影像学优选应用与预后

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裂隙样开口、开口角度过小、近段血管狭窄、主动脉壁内走行、主-肺动脉间走行是临床常见的冠状动脉异常的解剖学高危特征；冠状动脉异常的生理学高危特征包括心肌缺血、心肌梗死（心肌瘢痕）。

及时、精准识别这些高危征象情况，有助于临床医生制定决策、患者预后改善，而其中，影像学评估方法扮演着重要角色。常见的影像技术（图7），包括超声心动图、IVUS、OCT、FFR、CCTA、CMR、SPECT、PET；整体上，在冠脉异常高危评估方面，CCTA极具优势性，当仅论及“主动脉壁内走行”，IVUS及OCT绝对更胜一筹。

图6.常见的影像技术

总结

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CCTA目前作为安全和准确的无创影像学技术，已获得临床广泛应用；CCTA断层及三维重建图像可提供影像资料，有助于患者诊断、风险评估。无疑，冠脉正常解剖结构、冠脉畸形全貌的了解，有助于临床医生更好“施展”CTA这把“利器”。

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