ESVS医院血管外科中心最

年9月25日，在西班牙巴伦西亚举行的第32届欧洲血管外科学会年度会议（ESVS）上，来自中医院血管外科中心的方坤医师和田川医师，为全球医师分享了最新的开窗技术与杂交技术在主动脉疾病治疗的阜外经验。《门诊》特邀该中心主任舒畅教授指导、赵嘉伟医师和田川医师编译，将这两份精彩的报告呈现给读者。

方坤：原位开窗技术和体外开窗技术在胸主动脉腔内修复技术中对左锁骨下动脉重建的对比研究

年血管外科学会（SocietyforVascularSurgery,SVS）指南曾报道TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉可相应增加不良事件的发生风险：四肢缺血（6％）、脊髓缺血（4％）、椎基底动脉缺血（2％）、前循环卒中（5％）、死亡（6％）。因此该指南推荐应用左锁骨下动脉（LSA）血管重建技术。用于在进行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）时，近端降主动脉病变及远端弓部病变造成近端锚定区不足的高危患者（Figure1）。

Figure1

累及左锁骨下动脉的主动脉弓部的血管重建技术

本研究的目的是通过单中心研究对左锁骨下动脉（LSA）血管重建的不同开窗方式进行围术期和短期疗效进行评估。

在年1月至年12月间，纳入共59例患者（男性38例，女性21例；平均年龄57±17岁；年龄范围36～79岁；其中急性B型主动脉夹层27例，穿透性主动脉溃疡29例，胸主动脉瘤3例），在TEVAR术中运用开窗技术行左锁骨下动脉血管重建。本次回顾性研究未纳入同时行无名动脉和左颈总动脉血管重建（包括烟囱、开窗、分支支架技术）患者，或迷走锁骨下动脉／左椎动脉患者。其中，原位开窗技术（ISF）采用球囊辅助穿刺针完成，并通过开窗行覆膜支架植入；体外开窗技术（PMF）先以电烧笔在体外释放部分支架系统上行开窗操作，并在开窗支架释放后视情况植入靶血管支架。术后1个月、6个月及每年进行一次CT随访。比较两组患者的围手术期及术后随访结果、手术相关并发症（Figure2）。

Figure2

研究方法

原位开窗（ISF）组10例，体外开窗（PMF）组49例，两组患者病理类型无明显差异，而PMF组中病灶位于弓部小弯侧占85.7％（42/49），ISF组病灶位于弓部大弯侧占80％（8/10）。两组30天死亡率均为0。

在PMF组和ISF组患者中，LSA血运重建的技术成功率分别为95.9％（47/49）和％（10/10）。PMF组中两例患者在术中发生左锁骨下动脉开窗封闭，随后经肱动脉紧急行烟囱支架植入。ISF组平均手术时长.3±57.9分钟，PMF组平均手术时长67.9±34.0分钟（P＝0.03），两组术中造影剂用量分别为82.8±30.4ML和75.6±15.4ML（P＝0.08）。8例PMF组患者在主动脉支架植入后因LSA延迟显影而行靶血管支架植入。术后造影显示PMF组内漏发生率高于ISF组（5/49vs.1/10，P＝0.）。1例PMF组患者再发逆行性夹层，行主动脉弓部及升主动脉置换术。术后随访期间（8.5±3.6月），ISF组中的所有靶血管保持通畅，而PMF组靶血管通畅率为91.8％（45/49），其中1例患者发生缺血性脑卒中（Figure3）。

Figure3

研究结果

田川：主动脉弓部杂交手术的临床与影像疗效

主动脉弓部手术的腔内化趋势越来越明显。对于主动脉弓部的腔内治疗，需要解决两个主要问题，其一是弓上动脉的血运重建，其二是腔内支架需要可靠的锚定区。在主动脉A型夹层中，升主动脉的由于受到夹层累及，已经不能作为主动脉弓部治疗的锚定区，此时，如果通过开放手术进行升主动脉置换，将置换后的升主动脉人工血管作为锚定区，则可以解决主动脉弓部腔内治疗在主动脉A型夹层中缺少锚定区的问题。

～年中医院登记主动脉弓部杂交手术治疗主动脉A型夹层的病例例，根据主动脉腔内支架植入途径分为升主动脉途径组（26例）与股动脉途径组（例）（Figure4）。

主要终点为全因死亡，其他终点包括围术期脑梗，肾功能不全，内漏，主动脉弓部重塑。

Figure4

主动脉弓部杂交手术中植入支架的两种途径：升主动脉途径与股动脉途径

升主动脉途径组（26例）与股动脉途径组（例）的30天死亡率为7.7％与7.9％，5年死亡率分别为19.2％与10.5％，均无统计学差异。脑梗发生率分别为3.8％与3.5％，肾功能不全发生率分别为3.8％与8.8％，均无统计学差异，内漏发生率分别为19.2％与5.3％，有统计学差异（P＝0.）。术后CT影像学分析显示：主动脉弓部完全重塑比例34.4％，弓部血栓化比例58.6％，内漏比例7.1％（Figure5）。Cox比例风险模型分析中，调整性别，急性与慢性夹层，支架植入途径后，年龄≥60岁患者的死亡率更高（P＝0.）。多因素Logistic回归分析发现：升主动脉途径植入主动脉弓部支架比经股动脉途径有更高的内漏发生率（P＝0.）。

Figure5

术后CT影像学分析显示：主动脉弓部完全重塑比例34.4％，弓部血栓化比例58.6％，内漏比例7.1％

从术后主动脉弓部假腔重塑的角度看，主动脉弓部杂交手术可以有效的应用于主动脉A型夹层，促进主动脉弓部重塑。其30天死亡率与5年死亡率均提示手术安全性良好。升主动脉动脉途径植入弓部支架合并有更高的内漏发生率，相比较而言，应首选股动脉途径植入支架。