编委风采丨马长生团队揭示二尖瓣主动脉瓣

既往认为，二尖瓣-主动脉瓣连接部（AMC）区域是部分器质性/特发性室性心律失常起源部位，但相关解剖描述模糊，往往把左室穹顶部（LVSummit）与AMC混为一谈。通常情况下，AMC仅由纤维结缔组织构成，无法构成房室旁路的传导。尽管既往偶有报道在AMC区域消融成功的左侧旁路病例，但对其电生理机制及其解剖特征缺乏系统性总结。

近日，首都医科医院马长生教授团队对8例AMC相关旁路进行了分析总结，首次提出了AMC相关旁路的概念及其特征性的电生理表现，结果发表在《Europace》杂志。李梦梦医生是该研究的第一作者，龙德勇教授是通讯作者。

AMC区域结构

AMC位于主动脉左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶之间，是由左右纤维三角向二尖瓣前叶瓣环移行而成的帘幕状（curtain-like）纤维性结构，向上承接左冠窦与无冠窦，是左心室“流入道”与流出道的分界。该区域解剖复杂，包括左心房、左心室、二尖瓣前叶、主动脉窦和纤维三角等多种结构。与左心室穹窿部（summit）相比，AMC位于左冠窦后下，与左心房比邻；而summit区域位于左冠窦前上，与左右冠窦比邻形成左心室最高的穹顶样结构，严格来讲与左心房并不直接比邻。从左前斜位观察，AMC在二尖瓣环10~11点钟方向。下图是对正常心脏CT进行三维分割，对AMC区域重点重建后的图像。图1.AMC及相关结构。这是一位健康成年男性的CT扫描图像，三维分割后分别重建右心房（RA，绿色）、左心房（LA，灰色）、主动脉窦及升主动脉（AO，紫色）、左心室（LV，透明白色）、前乳头肌（APM）、后乳头肌（PPM），显示左前斜位影像。AMC呈红色显示。

电生理特征及导管消融

本研究共纳入8例AMC相关左侧旁路患者，对其电生理特征进行了详细的描述。其中7例患者为隐匿性旁路伴顺向型房室折返性心动过速（AVRT），1例表现为显性旁路，同时介导了顺向型和逆向型AVRT。术中所有患者可诱发顺向型AVRT，如图所示为其中一例患者的成功消融靶点和透视影像。AMC旁路患者的旁路逆传心房激动偏心性不显著，逆传A波在右侧希氏束（HB）、左后间隔（proximalCS）和二尖瓣环前侧壁（lateralCS）激动时间相似，三者激动时间差别小于10ms。而在二尖瓣环后侧壁区域（middleCS）激动明显较晚（大于10ms）。这是由于AMC区域距离右侧希氏束、左后间隔及瓣环前侧壁三个位置相似，而距离后侧壁最远，如图2所示。图2.AMC-AP介导AVRT的传导顺序示意图。左前斜位显示主动脉根部（蓝色）和左心房（绿色）。对于冠状静脉窦电极与二尖瓣环解剖关系一致的患者，其典型腔内激动顺序如图3所示：右侧希氏束、CS9-10（冠状窦口）、CS1-2（CS远端）逆传A波激动时间相似，CS5-6（CS中段）激动最晚。

图3.其中一例患者AMC-AP标测和消融。

这种激动模式具有重要的鉴别意义，可仅根据标测电极的激动顺序对旁路的位置进行初步判断，避免不必要的操作。由于在未行左侧瓣环详细标测之前，仅根据诊断电极显示的逆传A波有时在右侧希氏束部位，会误诊为右侧希氏束附近的心动过速。因为如右侧游离壁旁路或中间隔旁路，逆传A波虽然在右侧希氏束和CS近端几乎同步，但CS远端明显延迟。同理，位于瓣环其他各部位的旁路，逆转A波在上述三个位置激动时间明显不同，容易区分。对左心房的逆传A波进行标测后发现，所有患者的最早心房激动均位于二尖瓣环10~11点区域，中位领先最早标测电极A波59.5ms（IQR48.25~70.5ms）。同时也对4例患者的左冠窦进行了标测，但左冠窦内激动明显晚于AMC约20ms，故未在该部位进行放电。其中1例患者术中发作逆向型AVRT，对前传V波进行标测后发现，最早的心室激动位于二尖瓣环前侧壁约1点钟方向，但多次放电无效。所有患者最终均在AMC区域最早逆传A波处进行了消融，局部放电7.5±1.3秒，旁路的传导阻断。在≥12个月的随访期间内无心动过速复发。

来源

Meng-MengLi,De-YongLong,Cai-HuaSang,Chen-XiJiang,Xue-YuanGuo,XinZhao,Song-NanLi,WeiWang,Ri-BoTang,Jing-YeLi,Wen-LiDai,Xiang-YiKong,SongZuo,ManNing,XuLi,Jia-HuiWu,Jian-ZengDong,XinDu,andChang-ShengMa.Left-sidedaccessorypathwayssuccessfullyablatedfromtheaortomitralcontinuityregion:distinctiveatrialactivationpatternsandanatomicconcerns.Europace.

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