4C专刊张俊杰TAVR手术关键步骤操

张俊杰

医院

(南京医院)

　　年ACC公布了PARTNER3和Evolutelowrisk两个里程碑意义的研究结果，将TAVR适应症拓展到低危主动脉瓣狭窄患者，未来将会有越来越多的主动脉瓣狭窄患者接受TAVR治疗。临床实际操作过程中也将会遇到越来越多的困难和挑战，现就TAVR手术关键步骤的操作技巧做简单总结。

一、外周入路穿刺技巧

　　TAVR外周入路包括股动脉、颈动脉、腋动脉等，具体选择哪个入路根据患者病情和血管条件决定，临床上约90%TAVR是经股动脉入路完成。以股动脉穿刺为例，穿刺前详细阅读外周血管CTA图像，明确股深动脉和股浅动脉分叉位置，穿刺点无明显狭窄、斑块或钙化等情况。穿刺点通常在股骨头范围内，位于腹股沟韧带以下，距股动脉分叉以上至少10mm，穿刺方法包括微穿刺，对侧造影穿刺，超声引导穿刺，猪尾管穿刺，路径图穿刺等。

二、导丝跨瓣技巧

　　首先根据术前瓣膜CT和术中主动脉根部造影的结果选择合适的跨瓣体位，导丝过瓣需要跨瓣导管辅助，通常情况下选择AmplatzL1造影导管，部分升主动脉较宽患者可选用AmplatzL2造影导管，对于主动脉瓣成角较大者可在snare辅助下跨瓣，经颈动脉入路也可选择多功能导管辅助跨瓣。导丝跨瓣时操作要轻柔，避免导丝误入冠状动脉，抓住收缩期主动脉瓣开放时机顺势推送跨瓣导丝，严重狭窄的瓣口或瓣叶对合错位可使用超滑导丝，上述方法导丝均无法正向通过狭窄瓣膜时，可考虑穿刺房间隔逆向跨主动脉瓣建立轨道。

三、轨道建立和球囊预扩张技巧

　　跨瓣成功后，需要经猪尾导管送入加硬导丝，用于血管入路大鞘植入、扩张球囊和瓣膜系统的输送，以及外周血管并发症的处理。目前国内可获得的适应于TAVR的加硬导丝主要有Lunderquist和Amplatz两款。Lunderquist导丝比Amplatz导丝更硬，支撑力更强，几乎适用于各类型瓣膜，但同时带来的导丝穿孔、切割伤等并发症几率也相对增加。加硬导丝头端塑形弧度要与心室腔大小和形态相匹配，不能有棱角，否则在瓣膜输送和释放时可能出现心肌穿孔等致命性并发症，术中需要时刻注意导丝在心室内的位置和张力。根据超声和CT测量结果选择合适大小的扩张球囊，根据球囊marker和钙化位置，调整角度，将球囊中部置于钙化狭窄区域，根据CT角度选择合适体位使目标钙化区与球囊位置不重叠，以便观察球囊扩张效果。快速起搏下（-bpm使收缩压将至60mmHg以下）迅速打开/关闭球囊，球囊膨胀时可同时造影，观察造影剂返流和冠脉血供情况，辅助瓣膜大小和冠脉是否需要保护的策略选择。

四、瓣膜输送和释放技巧

　　球囊预扩张后，如果瓣膜损毁严重，大量返流，病人血流动力学不稳定，需要迅速植入人工瓣膜，瓣膜需要全程透视下输送，尤其是通过主动脉弓时，将体位调整至左前斜位，术者推送瓣膜时助手拉紧超硬导丝（注意不能脱出心室），避免瓣膜输送过程中损伤主动脉。如果主动脉扭曲、成角严重，可采用双导丝技术。对于主动脉瓣成角较大的患者，人工瓣膜难以通过主动脉瓣口，或者瓣膜同轴性差时，需snare辅助过瓣并矫正人工瓣膜不同轴。瓣膜输送到位后，对于球扩瓣来说，释放较容易，只要充分扩张释放瓣膜即可，而自膨胀瓣膜释放相对较难。以VitaFlow为例，瓣膜到位后先调整角度使得瓣环和显影环均呈一直线，无冠窦猪尾导管最低点做为瓣环水平标志，目标植入深度通常在0-4mm，慢速释放前1/3，造影评估位置。瓣膜在释放过程中产生“往下钻”或“往上跳”的力量，导致瓣膜移位，瓣膜释放前1/3，术者可以通过推送或牵拉瓣膜操纵杆，结合助手推送或牵拉加硬导丝来纠正瓣膜移位。在释放3/4后停下造影，调整角度使瓣膜支架底端呈一直线，造影评估位置和冠脉灌注，决定是否完全释放。对于合并有主动脉瓣返流或单纯主动脉瓣返流患者，瓣膜释放过程中，尤其是前1/3-2/3，瓣膜尚未完全锚定在瓣环，受到返流的血液冲击和呼吸运动影响，很容易移位，可采用快速起搏和暂停呼吸机，减少返流血液和呼吸运动对瓣膜位置的影响。完全释放后造影和超声评估释放位置、瓣周漏、冠脉血流等情况，以及有无心包积液、主动脉夹层等并发症。

五、冠脉保护技巧

　　TAVR术中一旦冠脉闭塞，即使是高水平的冠脉医师，也很难在短时间内开通闭塞血管，因此，对于术中冠脉闭塞风险高的患者要做好冠脉保护。大部分冠脉闭塞高风险都出现在左冠，以左冠为例，在选用指引导管时要考虑易于术者操控且占用主动脉窦空间较少的导管，通常选用Judkins指引导管，并预置guidezilla延伸导管和预扩张球囊。对于术前评估冠脉闭塞风险很高危患者可预埋冠脉支架，如果球囊预扩张主动脉瓣造影时发现冠脉闭塞，建议采用烟囱支架技术保护冠脉，但烟囱支架突出冠脉的长度目前尚无统一标准，远期血栓发生率也不明确。瓣膜的金属钢梁可能会挤压到突入主动脉内的冠脉支架，导致支架变形，可能会增加远期血栓发生几率，建议使用血管内超声评估冠脉支架膨胀情况，以及冠脉支架和瓣膜之间距离。

　　最后，所有的技术、技巧都是因人而异，因病而异，所谓兵无常势，水无常形。但无论采用什么样技术或技巧都要遵循指南，符合规范，才能在最大程度保证病人安全的前提下，尽可能完美地完成手术。

作者：孔祥权　张俊杰

单位：医院(南京医院)

专家简介

　　张俊杰，医院心内科常务副主任、导管室主任。

　　中华医学会心血管病分会青年委员，

　　心血管临床科研学组秘书，

　　中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员，

　　卫健委冠脉介入培训导师，

　　美国心血管造影与介入学会会员(FSCAI)，

　　亚洲分叉病变俱乐部及冠脉分叉病变峰会秘书长，

　　美国经导管心血管(TCT)主席团成员，

　　中国经导管心血管治疗(CIT)主席团，

　　JACC中文版编委、CRM以及JAMAcardiology杂志审稿人。

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