7心脏瓣膜疾病编码案例分析

案例一

患者基本信息

性别：女。年龄：76岁。住院时间为8天。主要诊断：老年性心脏瓣膜病。其他诊断：二尖瓣脱垂伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、阵发性心房颤动、心功能3级、陈旧性脑梗死、失眠。

编码问题

此病历的主要诊断为老年性的心脏瓣膜病，编码在I38，为非风湿性的心脏瓣膜疾病。那么其他诊断是如何编码的呢？

其他诊断中，二尖瓣脱垂关闭不全和三尖瓣的关闭不全分别编码为I34.1和I07.1，核对卷一得知：前者为非风湿性的心脏瓣膜疾病，后者为非湿性的心脏瓣膜疾病。从病因看，这两个编码相互矛盾。

要解决这个问题，首先需要了解一下什么是心脏瓣膜疾病，以及导致心脏瓣膜疾病的病因都有哪些。

心脏瓣膜疾病：是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常。

常见的病因有：

1.风湿性心脏病，其中以二尖瓣最常受累。

2.老年退行性瓣膜病，其中以主动脉瓣膜病最为常见，其次是二尖瓣病变。

3.先天性畸形。

4.黏液样变性。

其他病因：

1.类癌瘤。

2.结缔组织病。

3.心肌病等。

与之相对应的，ICD中关于心瓣膜疾病的分类为：

风湿性：I05-I09。

非风湿性：I34-I38。

先天性：Q22-Q23、Q24.8。

另外，在ICD-10中关于心脏瓣膜疾病有一个假定分类：

未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣关闭不全，假定为非风湿性；三尖瓣的关闭不全，假定为风湿性。

未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，假定为非风湿性；二尖瓣和三尖瓣的狭窄，假定为风湿性。

凡是未提及病因的多瓣膜疾病，通常假定为风湿性。

这个假定分类的使用有一定前提，心脏瓣膜疾病只有在未提及病因时才可能使用这个假定分类。而且急性的风湿热发作后，到形成心脏瓣膜疾病需要一个非常漫长的过程，通常需要五年以上。因此我们认为这个假定为风湿性病因的假定分类需要慎用。

在实际的工作中，用到假定分类的情况不会太多，一般情况都能够通过查阅病历资料进行信息的补充，从而分类到更准确的编码。

回到此案例，也许编码员直接按照假定分类将二尖瓣的关闭不全编码至非风湿性，将三尖瓣的关闭不全编码至风湿性，但是忽略了最重要的主要诊断中的病因：老年性心脏瓣膜疾病。也就是说，此病历已经明确了心脏瓣膜疾病的病因，不应该使用这个假定分类来编码。

因此，三尖瓣关闭不全I07.1应调整编码至I36.1。

二尖瓣脱垂伴有关闭不全，编码为I34.1。很显然，I34.1不能同时反映二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全，此例遗漏了二尖瓣关闭不全的编码。

因此，应新增编码I34.0：非风湿性二尖瓣关闭不全。

除此以外，此病历还存在主要诊断选择错误的问题。

类目I38为瓣膜未特指的心内膜炎，包括瓣膜的狭窄以及关闭不全。但通过刚才对其他诊断的分析，此病历中老年性心脏瓣膜疾病，就是指二尖瓣脱垂伴有关闭不全以及三尖瓣关闭不全。因此，本例根据查看病历的情况或咨询临床医师，可选择二尖瓣I34编码或三尖瓣疾患I36为主要编码。

案例二

患者基本信息

年龄：77岁。性别：女。住院时间为8天。主要诊断为风湿性的心脏病。其他诊断为二尖瓣狭窄伴有关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、房颤、心功能2级、高血压3级。

编码问题

案例一我们分析了不应编码至风湿性的情况，现在我们通过案例二讨论一下风湿性瓣膜疾病的分类情况。

可以看出，此患者为风湿性心脏病，编码员编码到至风湿性心脏瓣膜疾病I05-I09小节中。其中，I08需要编码员重点