古代经典名方临床实践第六集多

一、病例介绍

患者陈某，男性，87岁，因“甲亢间歇发作伴多汗20余年，再发甲亢2月”就诊。患者20余年前因间断出现心慌、乏力伴多汗，于我院明确诊断"甲状腺功能亢进症"，予口服他巴唑治疗后甲功正常，临床好转。多汗持续存在，未予针对性治疗。此后甲亢间歇发作，间断口服他巴唑控制病情，一直未明确甲亢具体原因，考虑格雷夫斯病。10年前发现“心房颤动”，呈阵发性。近10年长期口服甲巯咪唑（每日5-10mg）控制病情，未规律监测甲功。多汗表现为全身性，进食、活动、晨起明显，以头及胸背部为主，近2月来再发心慌，胸闷，伴体重减轻，复查甲功提示甲状腺毒症，于-11-20就诊于我病区。

入院情况：

症见：多汗，动则加剧，伴心慌，胸闷，烦躁易怒，口干、口苦，倦怠乏力，纳寐可，大便秘结，3-4日一次，质偏干，夜尿频，近2月来体重减轻5kg。舌暗红，苔薄腻微黄，脉弦细数。

体格检查：脉搏:76次/分，血压:/70mmHg。发育正常，形体适中，营养中等，神志清楚，语言流利，慢性病容，表情淡漠，自主体位，查体合作。眼睑无水肿，无下垂，无闭合障碍，眼球无突出及凹陷，眼球震颤（+）。眼结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，口唇色暗。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺I度大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管鸣。呼吸规整，呼吸音粗，无干、湿啰音。心界扩大，心率76次/分，心律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿，指压痕（+），四肢肌力、肌张力正常，手颤（+）。指鼻、跟膝胫试验稳准，轮替协调。生理反射存在，双巴氏征（-），深浅感觉正常，无脑膜刺激征。

辅助检查：

1、甲状腺功能测定：TSH.0.mIU/L↓、FT4.39.46pmol/L↑、FT3.13.00pmol/L↑。促甲状腺素受体抗体测定：23.40IU/L↑。

2、心脏彩超检查：左房42mm主动脉硬化主动脉瓣退行性变伴轻度返流左室舒张功能减低左室收缩功能正常。

甲状腺彩超检查：甲状腺弥漫性病变，甲状腺结节TI-RADS2类。

3、余化验室检查无异常。

入院诊断：多汗症

甲状腺功能亢进症

甲状腺毒症

甲状腺毒性心脏病

心脏扩大

阵发性心房颤动

心功能II级（NYHA分级）

二、诊疗经过

1.中药汤剂口服

二、目前情况

患者经2周中药汤剂口服治疗，汗出、烦躁易怒、口干口苦、乏力症状明显改善，3周眼震消失，无心慌、胸闷再发，纳寐可，大便正常，1-2日一次，夜尿2-3次。舌淡红，苔薄白，脉细。脉搏:66次/分，血压:/65mmHg。神志清楚，查体合作。眼球无突出及凹陷，眼球震颤消失。双侧甲状腺I度大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管鸣。呼吸规整，呼吸音粗，无干、湿啰音。心界扩大，心率66次/分，心律齐，心音低钝，无杂音。双下肢无水肿，指压痕（-），四肢肌力、肌张力正常，手颤（+）。生理反射存在，双巴氏征（-）。

按语：

多汗症是指局部或全身皮肤出汗量异常增多的现象。其原因分为疾病性和功能性失调：疾病性，多见于内分泌失调和激素紊乱，如甲状腺功能亢进、妊娠、糖尿病、神经系统疾病、发热性疾病，以及一些遗传性综合征等。功能性，大多与精神因素有关，如精神紧张、情绪激动、愤怒、恐怖及焦虑等，为交感神经失调所致（转引自科普中国）。

多汗是甲状腺功能亢进的高代谢综合征中主要临床表现之一。多汗在中医学中称为汗证，是由于阴阳不调，腠理不固所致的汗出异常。早在《素问?阴阳别论》中就有记载：“阳加于阴，谓之汗”，汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中首先记载“盗汗”这一名称，并认为由虚劳所致者居多。宋代陈无择《三因方》中明确提出“自汗”一词，“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗”。明代张景岳《景岳全书·汗证》认为盗汗属阴虚，自汗属阳虚，但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。

该患者老年男性，长期心肝胃火气盛，痰火内生，毒热内蕴，甚则循经化风，阳气蒸腾津液外泄，故则多汗、烦躁易怒、口苦、眼震、手颤，汗出日久耗气伤阳、伤津耗液，则乏力、口干、便秘，动则汗出加剧。清代叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阴虚盗汗，治当补阴以营内。阳虚自汗，治宜补气以卫外。”所以，当清热解毒、化痰散结、益气养津，以补益与清解并行，避免辛香耗气，苦燥伤阴。竹叶石膏汤、玉女煎是清热与补益同施，兼顾气阴的代表方剂，以此为底方加减化裁，配合清热解毒、化痰散结，总以甘苦泄热、辛凉濡润、辛甘益气、甘寒养阴为法。

此例患者提示我们中医临床既要重视中药、方剂的四气五味偏性，同时做到辨病、辨证、辨方相结合才能达到预期临床疗效。

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李娜娜武跃华

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张瑛

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武跃华

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