甲状腺巨大肿物致气管严重狭窄的麻醉处理

分享是一种态度，交流即有提高！

??患者，女，72岁，cm，48kg，15医院行右侧甲状腺肿块切除术，术后病理甲状腺良性肿物（具体不详）；1年后甲状腺肿块复发，约“鸡蛋”大小，无触痛，无活动，无颈部放射痛，无呼吸不畅、憋气，无多食消瘦、怕热多汗等不适症状；4月前甲状腺肿块明显增大至“成人拳头”大小，伴胸闷及憋气感，颈部前曲位症状减轻，医院行甲状腺CT检查示:1、右侧甲状腺占位。2、双肺炎性病变（轻）。3、双肺胸膜肥厚。建议手术治疗，入院。

既往史：“高血压”病史2年，口服阿司匹林肠溶片及利血平治疗；慢性支气管炎30年。

专科情况：颈部不对称，右颈部局部隆起，局部皮肤无红肿，无静外静脉怒张及静动脉异常搏动，吸气时患者右锁骨上窝、肋间隙及胸骨上窝凹陷明显，气管偏左，甲状腺右叶可触及质韧肿块约7×6cm大小，无触痛，上界平甲状软骨水平，下缘进入锁骨后方，内侧过正中线，外侧至胸锁乳突肌后缘，可随吞咽上下活动，甲状腺左叶未触及肿块，颈部双侧及锁骨上淋巴结未触及。

辅助检查：甲状腺CT：1、右侧甲状腺占位。2、双肺炎性病变（轻）。3、双肺胸膜肥厚。医院（）??

入院后增强CT：右侧胸骨后甲状腺、甲状腺占位并邻近气管，右侧颈总动脉、颈内动脉受压移位，建议穿刺活检。2、双肺炎症。3、双肺多发小结节，转移待排，建议进一步检查。4、主动脉及冠状动脉钙化。

入院心电图示：窦性心律，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、avF低平）

肺功能：中度限制型通气功能障碍，极重度阻塞型通气功能障碍最大通气量明显降低。

心脏彩超：1、主动脉硬化、主动脉瓣退行性变2、左室顺应性减低3、左室收缩功能正常

动脉血气：二氧化碳分压（PCO2）61mmHg↑氧分压（PO2）62.7mmHg↓实际碳酸氢根（Chco3）33.30mmol/L↑细胞外液剩余碱（BEecf）7.80mmol/L↑标准碳酸氢（cHCO3st）28.7mmol/L↑、pH7.

诊断：1.甲状腺肿物（1）结节性甲状腺肿（2）甲状腺癌2.胸骨后甲状腺肿3.慢性阻塞性肺疾病4.气管狭窄5.高血压

目前患者胸骨后甲状腺肿，气管狭窄，胸闷及憋气症状明显，随时发生窒息可能。

患者及家属强烈要求手术治疗。

拟行手术：甲状腺肿物探查切除术备甲状腺全切加颈部淋巴结区域性清扫术

面对该病例如何选择麻醉？

术前全院会诊：

最窄的地方3mm长约3-4cm，位于隆突上约4cm，声门下约2-3cm。

介入科：提前放置气管支架，狭窄距离声门2-3cm，放支架可能到声门，pass！

耳鼻喉科：气管切开，气管距离隆突太近，切开位置在狭窄位置，风险巨大，pass！

胸外科：气管导管无法通过紧急开胸胸内气管插管。

心外科：紧急情况下，血管破解，开胸体外循环，但患者患有慢性支气管炎，肺炎，体外循环后期风险较大。

麻醉科：1.首选清醒状态，纤支镜引导下，选择小型号气管导管插管2.纤支镜引导插管失败，选择肿瘤下气管切口逆行插管。3.如以上两方案均失败，选择小型号气管导管加硬制导丝，暴力插管，制造假道，保证通气。

很明显所有风险都到了麻醉这边

该患者就是气道问题，只要气管导管插入顺利，后续一切问题就迎刃而解了，且家属强烈要求手术，风险交待明白。

麻醉科：患者被动体位能改善呼吸，且是肿瘤压迫气管，并非气管器质性病变，选择小号（5.5#）气管导管通过可能性较大。决定在充分表麻稍加辅助药物，纤支镜下先观察患者气管通过情况，如果顺利插入气管导管。

麻醉过程

患者入室后，被动体位，开放上肢静脉，面罩雾化吸入mg利多卡因，三次利多卡因喷喉，充分表麻。同时右侧足背动脉穿刺。右美托咪定30ug10min泵注完毕，同时准备纤支镜并套入气管导管，纤支镜表面和气管导管利多卡因乳膏润滑起表麻作用。静脉给予舒芬10ug，纤支镜进入顺利，镜下观察气管表面良好，能顺利通过狭窄部位到达隆突，遂顺纤支镜放入气管导管，过程顺利，确认在气管内后静脉给予丙泊酚mg，舒芬太尼20ug，力月西2mg，罗库溴铵50mg，整个插管过程持续1分钟，过程平稳，患者耐受良好。

术中

术中见甲状腺右侧叶明显肿大，约15cm×15cm×8cm，与颈前带状肌及周围粘连致密，边缘欠清，右叶甲状腺体向内下突入胸骨后并致气管左偏，约1cm气管壁稍软化。肿瘤切除后纠正左偏气管，将软化气管悬吊于右侧带状肌。

手术过程顺利、平稳，术毕带管回ICU

术后带管CT

术后36小时拔出气管导管，患者生命体征平稳。

麻醉体会

◆详细的麻醉前评估和麻醉计划的制定可降低围麻醉期呼吸系统不良事件的发生率。麻醉前应详细了解患者病情，重点了解呼吸状况、是否存在呼吸困难，特别是气管受压和移位的情况：巨大的甲状腺，由于病程长，常有气管压迫和移位现象，因此，麻醉前了解气管有无压迫和移位非常重要。对于已预料、并诊断明确的困难气道患者，备好详细紧急气道预案，遵循先无创后有创的原则建立气道，预防紧急气道的发生，对麻醉方法的选择和插管成功均有重要的意义。

◆对于肿瘤压迫气道变形，在没有充分评估与准备的前提下，不可贸然进行常规的全身麻醉，否则一旦肌肉松弛剂起效后，颈部肌肉失去张力会加重周围组织及肿瘤对气管的压迫，造成气道梗阻甚至坍塌，此时如果不能急时气管切开或巨大肿物使得气管切开术不能正常进行，那么结果将是灾难性的。

◆麻醉诱导宜选用小剂量镇痛、镇静药并辅以完善的表面浸润麻醉。右美托嘧啶是一种新型静脉辅助麻醉用药，起效快，作用时间短，易调节麻醉深度，对于术前存在高血压，冠心病患者的清醒插管麻醉，可以考虑复合少量舒芬太尼以防止插管反射造成心脑血管并发症，可使患者保持自主呼吸下插管，又能有效减少气管插管的应激反应。

◆在插管方式的选择上，我们尽量选择保留自主呼吸的清醒插管技术，防止困难气道向急症气道的突然转变。纤维支气管镜经口气管插管是一种安全有效的气道建立方式，具有准确、成功率高等特点广泛应用于困难气道处理。

◆甲状腺肿大明显、病史较长的病例大多发生气管软化和塌陷。长时间增大的甲状腺压迫气管，导致气管的血液循环不良，气管软骨环发生退变、坏死吸收、变薄、弹性减弱、萎缩，甚至可能成为膜状，在未切除甲状腺时，已经软化的气管借助甲状腺和周围组织的支撑，仍可保持气管通畅。在手术去除甲状腺和周围组织对气管的支撑后，就会发生气管塌陷，引起气管狭窄、阻塞。对于可能存在气管软化的病例，应结合术前患者气管压迫的情况及影像学资料，术中行必要的手术悬吊，手术后可预防性延长气管插管的时间，留置的导管在气管软化部起到支架作用，待软化的气管组织与周围悬吊组织开始粘连愈合，再将导管拔除，则不会出现气管塌陷。在重症监护病房加强监护，预防术后窒息。

欢迎各位大咖参与讨论，给出宝贵意见和建议！

赞赏

长按







































北京看白癜风比较好专科医院
白癜风的方法