黄东比伐芦定用于出血高危患者冠脉介入治

『推荐理由』对于出血高危患者，术中抗凝治疗的关键是凝血酶。比伐芦定20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂，能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；且比伐芦定与凝血酶的结合过程可控可逆。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定降低全因死亡和心原性死亡同时降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。因此术者针对本病例选择比伐芦定作为抗凝方案是合理的。病例一

患者资料：女，72岁。

主诉：因“反复胸闷胸痛2年，再发1周”于年9月中旬入院。

既往史：年外院行LCX介入治疗，DAPT服用1年后停用。后因肉眼血尿和皮肤瘀斑，停用阿司匹林。

危险因素：高血压病、糖尿病。

体格检查：BP/70mmHg，神萎，两肺未闻及啰音，HR84bpm，律齐，未及杂音。

辅助检查

化验：cTnT0.14ng/ml，CK-MB31U/L，Scrμmol/L，FBG7.6mmol/L，LDL-C2.54mmol/L，NT-proBNPpg/ml。

心电图：窦性心律、V2~V6ST段压低0.5~1mV伴T波浅倒。

心超：左室前壁收缩活动减弱，左房增大，主动脉瓣钙化伴轻度狭窄及反流，LVEF57%。

腹部B超：肝胆胰脾肾输尿管未见异常。

诊断及治疗

诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压病，糖尿病，慢性肾病。

危险评估：GRACEScore21%高危；CRUSADEScore48高危。

治疗：（1）拜阿司匹灵mg、泰嘉mg口服；（2）拜阿司匹灵mgqd、泰嘉75mgqd口服；（3）随访尿常规无异常；（4）术中应用比伐芦定（泰加宁?）抗凝。

证据引用：ESCNSTE-ACSGuideline。

冠脉造影

造影结果（一）：

造影结果（二）：

手术过程

手术过程（一）：IVUS导管无法通过，TRI，6FEBU3.5指引导管，Runthrough和Sion导丝。

手术过程（二）：球囊无法充分扩张，Sprinter2.0×20mm球囊，10atm。

手术过程（三）：旋磨，1.5mm磨头17万转／分×2次。

手术过程（四）：球囊充分扩张，Sprinter2.0×20mm球囊，10atm。

手术过程（五）：IVUS复查。

手术过程（六）：Resolute2.75×24mm支架，12atm。

手术过程（七）：高压后扩张，SapphireNC2.75×15mm球囊，20atm。

最终结果：

随访结果

患者术后比伐芦定（泰加宁?）未维持，随访心电图、血常规、尿常规正常，3天后出院。提示：比伐芦定（泰加宁?）用于冠状动脉旋磨术是安全的。

病例二

患者资料：男，76岁。

主诉：因“活动后胸闷气急十余年，加重1周”入院。

现病史：1周前外院行冠脉造影提示左主干闭塞，建议外科搭桥，患者及家属拒绝。

既往史：糜烂性胃炎病、COPD。

体格检查：BP/66mmHg，神清，两肺底少许湿啰音，HR84bpm，律齐，未闻及杂音。

辅助检查

化验：cTnT0.ng/ml，CK-MB9U/L，Scrμmol/L，FBG4.4mmol/L，LDL-C1.92mmol/L，NT-proBNP.0pg/ml，Hb96g/L，尿常规（-），粪隐血（-）。

心电图：窦性心律，V1~V3rS型，Ⅰ、aVL、V4~V6ST段压低伴T波倒置。

心超：左房室增大伴左室整体收缩活动减弱，LVEF40%，主动脉瓣钙化伴重度反流，重度二尖瓣反流，重度肺动脉高压伴轻度二尖瓣反流。

诊断及治疗

诊断：冠心病、缺血性心肌病；老年性瓣膜病，重度主动脉反流，重度二尖瓣反流，重度肺动脉高压；心功能不全；高血压病。

治疗：（1）拜阿司匹灵mg，泰嘉mg顿服；（2）拜阿司匹灵mgqd，泰嘉75mgqd口服；（3）术中应用比伐芦定（泰加宁?）抗凝。

证据引用：ESCGuidelinesonmyocardialrevascularization。

冠脉造影

造影结果（一）：

造影结果（二）：

手术过程

手术过程（一）：正向介入治疗，器械：6FEBU3.5指引导管，Corsair微导管，Runthrough导丝进入中间支，无法进入LAD或LCX。

手术过程（二）：FielderXT-R进入回旋支，Tazuna1.5×15mm球囊无法通过回旋支开口，于左主干以12atm扩张。

手术过程（三）：回旋支血流恢复。

手术过程（四）：Sprinter1.25×15mm球囊。

手术过程（五）：Sion、FielderXT-R导丝无法进入前降支。

手术过程（六）：Crusade微导管。

手术过程（七）：成功送FielderXT-R导丝进入前降支，Sprinter2.0×15mm球囊。

再次造影：

手术过程（八）：2.0×15mm球囊分别扩张。

手术过程（九）：球囊扩张后。

手术过程（十）：T支架，Firehawk2.5×29mm支架；Firehawk3.0×38mm支架。

手术过程（十一）：球囊后扩张+对吻，Hiryu2.5×10mm、3.0×15mm高压球囊。

最终结果：

随访结果

患者手术时间超过2小时（0.75mg/kgbolus,followedby1.75mg/kg/h），由于比伐芦定（泰加宁?）续药延迟，补充肝素U。术后比伐芦定（泰加宁?）未维持，术中及术后随访心超未见心包积液。术后随访血常规、肾功能未见明显改变，2天后出院。提示：比伐芦定（泰加宁?）用于复杂CTO的介入治疗是安全的。

体会

穿孔并发症的发生与操作相关；比伐芦定（泰加宁?）在术中出现出血并发症时，体现出半衰期短的优势。

病例总结

比伐芦定（泰加宁?）在复杂冠脉介入治疗中是安全的，尤其对于高出血风险人群（CRUSADE评分）。在复杂冠脉介入治疗中，需预估比伐芦定（泰加宁?）的持续用药时间。在稳定型冠心病介入治疗中比伐芦定（泰加宁?）的使用方法需要个体化。

医师介绍

黄东，医学博士，医院心内科副主任医师。研究方向为动脉粥样硬化疾病相关研究及冠心病介入诊治，每年独立完成常见心血管介入诊疗手术数百例，掌握常见心血管疾病的诊断和治疗，尤其是危重急症的抢救和复杂冠状动脉疾病的介入治疗。作为第一负责人承担国家自然科学基金1项，上海市自然科学基金1项，院级基金1项，年入选“上海青年医师培养计划”，并作为主要完成人先后参与上海市科委、高等学校博士学科点专项科研基金和课题、国家杰出青年科学基金等多项科研工作，同时承担多项关于药物洗脱支架和急性冠脉综合征治疗的临床研究。至今以第一作者在国内外杂志上发表论文10余篇，多项研究结果和手术病例被国内外著名学术会议（如AHA、ESC、TCT等）接收并做口头发言，年手术病例获得亚太经导管心血管介入治疗会议（TCT-AP）“最佳病例奖”，研究论文获得中华医学会第十五次全国心血管病学术会议“最佳临床研究奖”。

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