误诊疾病数据库单病种误诊文献研究主动脉夹
5防范误诊措施
5.1提高对AD警惕性临床医生尤其是急诊医生要认识到AD发病近年有增多趋势，不能再持“AD罕见”的意识，要在表现类同的病症鉴别诊断中想到该病的可能，不断加强本病相关理论知识的学习，工作中时刻保持警惕性。
5.2详细询问病史临床医生在病史询问时既要注重对疼痛特点及其演变过程的询问，也要注重对继发性器官受累症状的询问，要全面分析病情，拓宽诊断思路，既要考虑常见病，又不能仅限于常见病，尤其是不能诊断思维先入为主，简单地把器官受累表现一味地认定是该器官原发性改变，当不能解释同时存在的严重的撕裂样胸腹痛时，务必应想到存在其他疾病如AD的可能。
5.3耐心细致体格检查查体时要全面而细致，特别要注意心脏杂音、大动脉血管杂音的听诊，更不能忽略双侧肢体动脉血压和脉搏的对比检查。下列几项应当被认为是AD的高危特征：①高风险基础疾病或情况：包括Marfan综合征（或其他结缔组织病）、主动脉疾病家族史、已知主动脉瓣疾病、已知胸主动脉瘤、曾行主动脉操作（包括外科手术）；②高风险疼痛性质：胸、背或腹部疼痛表现为突发剧烈疼痛，疼痛呈撕裂样、尖锐性；③高风险体格检查结果：脉搏不对称或无脉、双上肢收缩压差＞20mmHg、局灶性神经病变体征（伴疼痛）、新出现主动脉瓣反流杂音、低血压或休克表现。
5.4注意与其他疾病鉴别。
5.4.1急性冠状动脉综合征：AD最常误诊为急性冠状动脉综合征尤其是急性心肌梗死，两者有相同的危险因素，如高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老龄化等，症状也都以急性胸痛为主要表现，疼痛性质和部位有类似之处，当夹层累及冠状动脉开口处时心电图会有心肌梗死的表现。但应注意：①急性心肌梗死的疼痛通常是逐渐加重的，多位于胸骨后或心前区，向左上肢及左肩背放射，阿片类药物止痛有效；而AD为突发深部撕裂样、刀割样剧烈胸痛，一开始即达到高峰，疼痛沿血管内膜撕裂方向转移或游走是本病的特征之一，可涉及头、颈、后背部、腹部、腰部甚至下肢，阿片类止痛药一般无效。②急性心肌梗死有典型的心电图和心肌损伤标志物的动态演变特征，而AD一般没有，除非夹层累及主动脉根部使冠状动脉受累。③急性心肌梗死和AD都可以出现休克样表现，此时前者往往表现“真正”的心源性休克，血压降低；而后者一般血压不低甚至升高，除非发生心脏压塞、重度主动脉瓣关闭不全或夹层破裂出血。
5.4.2急性脑血管病：当AD血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及锁骨下动脉、椎动脉时，可出现类似脑卒中的诸多表现，若是同时合并难以解释的胸痛、颈痛、肢体疼痛者，要考虑AD的可能，因为一般情况下，脑卒中患者不会出现这些疼痛的表现，可资鉴别。
5.4.3急腹症：当AD累及腹主动脉及其大分支可以引起各种急腹症样临床表现，很容易误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆石症和（或）胆囊炎、泌尿系结石、肠系膜动脉栓塞等。这些急腹症在症状、体征以及医技检查方面都有各自的特点，如急性胃肠炎往往有不洁饮食史，多为阵发性痉挛性腹痛，伴有恶心、呕吐和腹泻；急性胰腺炎患者往往有胆石症病史，发病前多暴饮暴食，腹痛多表现为中上腹部持续性刀割样痛或钝痛，伴有呕吐、腹胀，血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺有水肿或坏死样改变；胆石症和（或）胆囊炎患者往往有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，可向右肩放射，Murphy征阳性，腹部B超和CT可以诊断；泌尿系结石患者往往突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐及程度不同的血尿，尿常规、腹部B超和CT有助于诊断；肠系膜动脉栓塞多见于心房颤动患者，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐，腹部体征与腹痛程度不相称，往往当患者呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺可抽出血性液体，D二聚体升高，多排螺旋CT血管造影可以诊断。
5.5及时行针对性医技检查临床上一旦怀疑有AD可能应尽快进行超声心动图（最好床旁）、多排螺旋CT血管造影或MRI检查以明确诊断，避免延误治疗，同时应完善其他基本的实验室检查如血、尿、便常规，血型，血生化，心肌标志物，D二聚体，凝血功能，血气分析等以及心电图、腹部B超等检查以全面了解患者的基本状况，明确是否合并其他疾病。
根据“（）欧洲心脏病协会主动脉疾病诊疗指南”，在实验室检查方面对AD诊断比较有意义的是D-二聚体检测，当AD发生时，D-二聚体会迅速升高到很高水平。因破损的内膜激活凝血系统，血液进入假腔易引起血栓，血栓形成后又激活纤溶系统，受累的动脉范围越广泛，激活的凝血反应及纤溶反应越激烈，产生的D-二聚体越多。故急性严重胸腹痛患者若D-二聚体明显而迅速升高，要高度警惕AD。
AD影像学检查方面，X线胸片可有主动脉影增宽、双主动脉影、主动脉影内假腔等表现，但多不具有确诊价值。经胸超声心动图安全无创、费用低廉，能发现主动脉根部夹层病变及有无心包积液、主动脉瓣关闭不全等，但不能观察主动脉全程状况，易漏诊，对于病变范围的判断有很大局限性，适合早期筛查使用；经食管超声心动图的敏感性和特异性更高，可以发现升主动脉末端到降主动脉的夹层病变，但由于操作过程中可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，因此对急性期病情不稳定的患者风险较大，临床应用视技术水平而异。MRI和多排螺旋CT血管造影目前均属诊断AD的特异性方法，能准确反映内膜撕裂的部位，清楚显示游离的内膜片段和AD的真假腔，还可以准确评估病变范围以及严重程度，从而准确分型。不足之处在于MRI扫描时间较长，不适合病情不稳定的急诊患者，体内有金属物置入的患者也不适宜该检查；而多排螺旋CT血管造影更适合急性期患者，但由于使用较多造影剂，对于肾功能不全患者有一定限制。除非正在进行冠状动脉造影或介入治疗，主动脉造影已不再用于诊断AD。新近提出的三重排除法是指对急诊不明原因胸痛患者进行心电门控下多排螺旋CT胸部血管造影检查，同时对3个主要的胸痛病因进行快速鉴别：AD、肺栓塞和急性冠状动脉综合征，阴性预测率很高。
临床误诊误治年第5期1页，第一作者：温伟
治疗白癜风的有效偏方治疗白癜风的方子转载请注明:http://www.romkb.com/wahl/1047.html
当前时间：