家族性高胆固醇血症病例讨论

患者男，15岁，因“活动后心累、气紧”于医院行心脏彩超检查。

体格检查：患者全身多发黄色瘤

生化检查：

患者亲妹妹：TC:14.7mmol/L；LDL-C:12.4mmol/L

目前诊断：

-01-19：先天性主动脉瓣上狭窄

(Vmax=3.9m/s,PG=61mmHg)

-11-02：先天性主动脉瓣上狭窄(Vmax=5.0m/s,PG=mmHg,Pgmean=66mmHg)

-11-24：先天性主动脉瓣上狭窄(Vmax=4.9m/s,PG=98mmHg,Pgmean=57mmHg)

-01-15：主动脉窦管交界处狭窄（重度）

主动脉瓣增厚伴反流（轻度）

----结合患者皮肤多发黄色瘤，考虑系家族性高胆固醇血症

(Vmax=5.6m/s,PG=mmHg,Pgmean=71mmHg)

家族性高胆固醇血症

家族性高胆固醇血症(familialhypercholesterolemia,FH)是一种常染色体显性遗传病，是由第19号染色体上的低密度脂蛋白受体（LDL-R）多种基因突变造成结构和功能异常，从而导致脂质代谢紊乱的一组临床综合征

临床上以血浆TC和LDL-C升高，身体不同部位皮肤或肌腱（如手掌、肘部、臀部、膝盖、眼眶等）散发大小不等的黄色瘤、早发冠心病和阳性家族史为特征

FH的遗传学基础

常染色体显性遗传性疾病,为脂质代谢疾病中最严重的一种。

其发病机制是由于低密度脂蛋白受体(LDL-R)基因突变引起功能性LDL-R的减少,影响LDL-R与低密度脂蛋白(LDL)结合,从而使LDL从血中转移受阻,导致血清胆固醇浓度显著升高尤其以血清低密度脂蛋白升高为主要特征,以致于大量的LDL聚集于清除细胞中,并在组织内过度淤积,形成黄色瘤和动脉粥样硬化

FH分型及发病率

从基因角度将FH主要分为纯合子型和杂合子型。

纯合子型的LDL-R具有2个变异等位基因,因LDL-R严重缺失,不能或几乎不能摄取LDL；

杂合子型为一个正常和一个变异的等位基因,LDL-R部分缺失。

纯合子型的发病率约为1/万,杂合子型的发病率为1/

突变的LDL-R基因往往来自父母双方，也可由本身基因突变而发病

FH的临床诊断标准

由于基因诊断的困难,临床上还是根据患者血清总胆固醇和是否有黄色瘤进行诊断与分型。

临床诊断我国FH的标准为：成人血清TC7.8mmol/L；16岁以下儿童TC6.7mmol/L或成人LDL-C4.9mmol/L,患者或亲属有黄色瘤者诊断为FH。

FH患者中如TC16mmol/L,患者有黄色瘤者为纯合子FH；未达到纯合子标准者则为杂合子FH

FH心血管系统损害及超声表现

血管超声表现　

动脉粥样硬化病理改变首先发生在动脉的内中膜，颈总动脉内中膜厚度(IMT)

IMT增厚有更多发生冠心病(CAD)事件的机会,超声测定动脉IMT可作为评价动脉粥样硬化程度的指标。

FH患者IMT明显增高,并且年幼患者IMT的增长增加了CAD的发病率和死亡率

A:颈总动脉前后壁的内膜普遍增厚(箭头所示)

B:颈总动脉斑块形成(箭头所示)

FH心血管系统损害及超声表现

1)：瓣膜反流和狭窄

FH患者大量泡沫细胞和胆固醇沉积在瓣膜导致瓣膜关闭不全和狭窄。表现为瓣膜和瓣环增厚、回声增强,开放和闭合欠佳等

2)、主动脉瓣上狭窄

大量泡沫细胞的堆积和胆固醇沉积在主动脉窦部及主动脉根部可导致主动脉根部狭窄。导致主动脉根部狭窄的另一原因可能是由于幼年时期动脉粥样硬化引起升主动脉壁的生长障碍所致

3)、节段性室壁运动异常：节段性室壁运动异常由冠状动脉粥样硬化(FH伴早发冠心病)所引起；

FH伴早发冠心病发病具有男性、儿童及青壮年高发的特点

FH并发早期冠心病血管损伤广、病情重，与普通冠心病相比，血管狭窄程度更重

FH的治疗

FH的治疗原则是降低血浆胆固醇，饮食结合降脂治疗能有效的预防和延缓冠心病死亡；

对于儿童FH，大部分指南建议开始药物干预在10岁以后

鉴于FH早发动脉硬化，大多数患者在40岁前有心脑血管等并发症，故预后应引起高度重视；本病的预后与发病的年龄、血管损害的范围和部位有关。

对于黄色瘤的治疗：小的皮损可采用激光或液氮冷冻治疗，大的皮损可行手术切除；

对于心血管系统损害：严重瓣膜狭窄可换瓣，瓣上狭窄者可加宽补片；病发早期冠心病可行PCI或CABG治疗

来源：杏林苑心血管图群

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