如何擒拿猝死元凶之二主动脉夹层

体循环的动脉主干。行径：升主动脉起于左心室，至右侧第胸肋关节高度移行为主动脉弓,弓行向左后至第4胸椎体下缘移行为降主动脉；在第1胸椎体高度穿膈的主动脉裂孔移行为腹主动脉，以上为胸主动脉，至第4腰椎体下缘分为左，右髂总动脉；髂总动脉在骶髂关节高度分为髂内，外动脉。主动脉自心脏发出后，先向上到达上胸部（升主动脉段），然后向左向下弯折贴着脊柱前缘一路向下走去（降主动脉段），沿途发出给各个脏器供应血液的分支，最后到达下腹部兵分两路走向双腿，像一枚巨大的问号形状。

作为人体最粗大的一根血液运输通道，主动脉是人最重要的血管。在人的一生中，心脏射出的血液经过主动脉要运送约0亿公里的里程。主动脉的管壁在结构上由三层组成，最薄的是内膜层，中间的是中层，最外层的是外膜。主动脉的管壁实际上是一种类似“三合板”的多层结构。正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。健康的动脉壁，三层膜之间亲密无间，天衣无缝。

主动脉夹层系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。当主动脉内膜出现破损，高速、高压的血流穿过内膜破口冲击进入中膜，足以把具有一定厚度的中膜撕裂开，在中膜层内冲击出另一个可容纳血流的腔隙。这种在原有主动脉管腔之外形成了异常管腔结构（医学上称为假腔）的情况，就叫主动脉夹层。

主动脉内血流冲击的力量和主动脉壁本身的健康状况，正是主动脉夹层形成的外因和内因。人类的心脏以每分钟60~次的频率向主动脉内喷射血液，冲击到血管壁上，主动脉内的血流速度可达6千米/小时。这就相当于一个“拳击手”每分钟向另一个人挥拳数十次，这个被击打的人受到多少点的伤害，取决于拳击手的力量和被击打者的身体素质。

高血压是主动脉夹层最主要的致病外因，70%~90%的主动脉夹层患者合并不同程度的高血压。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。而引起主动脉壁夹层发生的内因则有多种可能，主要包括：先天的动脉壁“豆腐渣工程”，如比较有名的马凡氏综合征（MarfanSyndrome）、先天性心血管畸形；我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。其他疾病引起的动脉壁“劳损老化”，如特发性主动脉中膜退行性变化、动脉粥样硬化、糖尿病等。

妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病率之比为～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

主动脉一旦夹了层会如何发展？

血流无论在主动脉何处破入动脉壁，都可以沿着主动脉壁朝向心脏或背离心脏一路撕裂下去。根据撕裂形成不同的夹层范围，这时会出现两种情况。

情况一，夹层累及升主动脉，临床上称为A型夹层（StanfordA型）。由于升主动脉与心脏相续相连，一旦累及心脏可引起灾难性的致命并发症：夹层血流破入心包引起心包填塞（心脏具有弹性的双层外衣中间充满血液紧紧包裹住心脏，使其无法跳动）；夹层撕裂至冠状动脉开口导致急性心梗（破坏给心脏供应血液的血管，使心肌细胞缺血坏死无法跳动）；夹层累及主动脉根部，使主动脉瓣关闭不全导致急性心功能衰竭。升主动脉夹层本身破裂的风险也相当高。以上任何一种情况都可能引起患者失去抢救机会，在短时间内死亡，甚至猝死。

情况二，夹层仅累及降主动脉，临床上称为B型夹层（StanfordB型）。由于降主动脉沿路有很多分支动脉，分别供应脑、脊髓、腹部内脏、下肢等器官，夹层撕裂至相应动脉开口可能引起该动脉供血障碍，引起相应器官缺血，如脑梗、截瘫、肠缺血坏死、肾功能衰竭、下肢缺血等。

急性A型主动脉夹层一经确诊，如无特殊情况一般均需要急诊手术治疗。急性B型主动脉夹层如合并有脏器缺血、经药物治疗无法缓解的胸痛、无法控制的高血压，亦需要尽快接受手术。其余无合并症且症状稳定的急性B型主动脉夹层，可采取保守治疗。

在实际情况中可以表现为不同的情况，也称之为临床症状，主要包括以下一些：

1、典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；

、主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

3、除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

一旦怀疑急性主动脉夹层的诊断，确诊检查主要包括主动脉造影、CT增强血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。在我国现有医疗条件下，CTA仍是确诊主动脉夹层最常用的检查手段。因其准备步骤简单、扫描时间短、成像清晰，在急诊情况下，是最方便患者及医生的选择。被检查者大可不必被CTA检查中碘对比剂的不良反应告知所吓倒，除非对肾功能衰竭及对其过敏者，这种显影剂是安全的。

高血压患者应规律监测血压，按医嘱调整降压药物，严格控制血压，这其中也包括妊娠期高血压的孕妇。高血压可以引起的麻烦（并发症）其实非常多，比如肾功能损害、脑梗、冠心病，主动脉夹层只是其中极少见却凶险的一种。患有马凡氏综合征或其他伴有血管损害的疾病的育龄女性，在备孕时一定要咨询产科、心脏外科专业医师。

当自己或家人发生急性胸背痛，不要问邻居，不要电话咨询，不要百度，即刻呼医院急诊就诊，接受基本检查、评估和支持治疗。如果急诊诊断怀疑主动脉夹层，配合医生建议，医院有条件诊治就地诊治，如无条件尽快转诊至具有专业心脏大医院就诊。

急性主动脉夹层来势汹汹，常在未经察觉前夺人性命。也有很大一部分患者，在确诊后未及诊治就不幸离世。

A型主动脉夹层致死率极高，如果没有医生的救治，发病后能活过一周的病例少见，一个简单的总结是，发病后，每过一小时死亡1%，到第四天结束的时候，大部分病人已经死亡。别以为暂时血压、心律平稳，人能说能动，就万事大吉，然后一想到手术的风险又这么大，就拖，不决断，很多病人就是在这个怀疑、犹豫的过程中，生命就突然终结了。

基本的救治是控制血压，如有条件应尽早进行手术。医院说，有手术能力，哪怕据医院开这种手术，病人全部死亡，在经济条件允许下，也建议你搏一下。没时间讨论会不会“人财两空”，因为人已经基本是空了，如果你能接受财也空，建议你拉大半个已经入鬼门关的亲人一把。当然，以现在恶劣的医疗环境，如果你心不够诚、意不够决，抱歉，医生没法冒着巨大的纠纷风险去做一台足以让自己累瘫倒的手术，这是真正可以够得上血战、死战，最后有相当战死可能的生死大战。在这样的情形下，如果背后还有冷枪的可能，请问你会冲上去吗？

尚有救治希望的患者，也将面临病情不断变化、高难度手术、术后可能并发症等重重难关。所以，只有相信医生，配合医护工作，医患同心，才有机会争得与病魔对抗的胜利。

重要说明：本系列文字为医学科普知识，其内容须有专业医生进行相应解读，不建议非医人士擅自据此进行宣传活动，禁止非授权下的依据此文的商业活动。

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