固镇县中医院病例汇报脉压增大1例

患者，男性，55岁，职工，因“左耳耳闷伴听力下降5月”于-11-13入住于我院耳鼻喉科。既往无重大疾病，手术外伤史，有饮酒史，少量。耳鼻喉科入院查体：BP：/80mmHg（？），左耳鼓室积液，心肺（-），双下肢无水肿。入院诊断：神经性耳鸣左耳鼓室积液。给予营养神经等对症治疗。

入院后完善相关辅助检查：

住院第4日夜间，突发心悸，憋闷，查心电图示心律失常快速房颤。

给予胺碘酮静脉注射后，转复为窦性心律，入院我院内一科。

转入内一科后查体：BP：/40mmHg，主动脉听诊区可闻及轻度舒张期杂音，腹软，双下肢无水肿。转入诊断：1.心律失常阵发性房颤2.脉压增大原因待查3.冠心病？4.左耳鼓室积液。治疗给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，低分子肝素抗凝，立普妥调脂，倍他乐克控制心室率。

一周后行CAG术，造影结果：左主干未见明显狭窄；前降支中段50%狭窄；回旋支管壁不规则，未见明显狭窄；右冠状动脉管壁不规则，未见明显狭窄；均衡型。本院心脏彩超示：左心增大、升主动脉增宽。

诊断：1.冠心病单支临界病变；2.心律失常快速性房颤。术后多次测量患者血压收缩压波动在90-mmHg，舒张压35-45mmHg，平均脉压60mmHg。

患者脉压为何如此之大？

脉压又称脉压差，收缩压和舒张压之差为脉压，脉压正常值在30～40mmHg之间。哪些原因会导致脉压增大或缩小呢？结合患者病史及查体：主动脉瓣听诊区轻度舒张期杂音，仍要考虑主动脉瓣关闭不全可能，医院检查。患者至蚌医附院检查，发现升主动脉及主动脉窦部明显增宽，主动脉瓣关闭不全（中-重度），左室扩大。至此可解释患者脉压增大原因，患者进医院检查心脏彩超。

至此，浮一大白，修正诊断：1.主动脉瘤（升主动脉扩张伴窦部瘤样扩张）2.心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全（中-重度）。

让我们再重新认识一下主动脉瘤这个冷血，隐形的杀手。

主动脉瘤是由于主动脉壁中层受损，弹性纤维断裂导致动脉壁薄弱，在腔内压力的持续作用下出现管腔局限性扩张，超过近心端内径1.5倍以上。广义的主动脉瘤包括三种，即：真性主动脉瘤、假性主动脉瘤和主动脉夹层。狭义的主动脉瘤即真性主动脉瘤。

主动脉瘤可发生于主动脉的任何部位，大多数主动脉瘤患者没有明显临床症状，多在体检、影像学检查或瘤体破裂时才被发现。有的可出现瘤体局部疼痛；瘤体大、浅表者可触及搏动性肿块；瘤体压迫周边脏器及神经可产生相应症状。主动脉瘤破裂时多有突发持续剧烈的疼痛，出现内出血及失血性休克等症状，其破裂后可导致高达80%~90%的死亡率。

主动脉瘤破裂是严重的血管外科疾病，病情发展快、病死率高，及时正确的诊断和手术治疗是提高患者生存率的有效手段。

患者于半医院心脏外科行Bentall+主动脉瓣置换术，近日随访患者一般情况良好，测血压/75mmHg。

Bentall手术

该术式由名为Bentall和DeBono的心脏外科专家最早于年报道，故称Bentall手术。Bentall手术将主动脉瓣、主动脉窦及部分升主动脉进行了替换，并将双侧冠状动脉的开口原位吻合在人工血管侧面，也称带瓣主动脉人工血管（带瓣管道）替换+双侧冠脉开口移植术。

Bentall手术：带瓣人工血管主动脉根部替换术

Bentall术及其它主动脉根部手术常用的带瓣人工血管

Bentall手术适用于主动脉根部明显扩张（包括临床主动脉瓣环扩张、主动脉窦部扩张、窦管交界扩张、冠状动脉移位），冠状动脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形的病例。为主动脉根部病变手术的最经典术式。

总结：本例患者心脏由心律失常，快速房颤为首发症状。入院查体多次测量脉压增大无法合理解释，多次行心脏彩超最终明确诊断，及时手术行大血管重建和瓣膜置换，避免了悲剧发生。测血压是临床医生基本功，但不能熟视无睹，要对数字背后的原因穷追不舍。

（本病例提供者：乔婕/于芳）

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