微课堂ECHO疾病篇主动脉瓣返流的

前两节课，李宜嘉老师为大家讲解了主动脉瓣狭窄的超声表现及超声评估。本节课，李老师将为大家讲解主动脉瓣返流的超声基础知识。

一、病因

1.获得性+先天性疾病

（1）风湿性心脏瓣膜病、退行性改变、感染性心内膜炎。

（2）先天性主动脉瓣畸形、主动脉瓣脱垂。

（3）马凡综合症、室间隔膜部缺损、主动脉夹层。

（4）Valsava窦瘤、梅毒性主动脉炎。

（5）自身免疫性疾病（如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）。

2.主动脉根部瘤

图1

观察左室长轴切面（图1A），可见主动脉根部明显增宽，瓣叶增厚，回声增强。舒张期瓣叶关闭裂隙，左室明显扩张。还可见主动脉瓣口存在大量返流信号（图1B）。

图2

观察大动脉短轴切面（图2A），可知该患者主动脉瓣叶呈三窦三叶开放，瓣缘增厚，回声增强，舒张期可见瓣叶关闭裂隙。彩色多普勒超声心动图（图2B）显示存在大量返流信号，反流束增宽，冲击左室及心尖部。

3.感染性心内膜炎

图3

感染性心内膜炎常累及主动脉瓣，导致瓣叶赘生物形成，最后发展至瓣叶穿孔及瓣膜脱垂，并出现大量的主动脉瓣返流（图3A）。此外，感染性心内膜炎患者也常累及二尖瓣，出现二尖瓣返流（图3B）。

4.主动脉瓣四叶畸形

图4

观察左室长轴切面（图4A），可见主动脉瓣叶增厚，回声增强，舒张期瓣叶关闭裂隙。应用彩色多普勒超声心动图（图4B），可见起自主动脉瓣口的大量返流信号，且左室增大。

图5

观察心尖三心腔切面（图5A），可见舒张期瓣叶关闭裂隙，主动脉瓣瓣缘增厚，回声增强。彩色多普勒超声心动图（图5B）显示主动脉瓣口出现大量返流信号。

图6

观察剑下切面（图6A）和经食道超声心动图（图6B），可见主动脉瓣叶明显呈四窦四叶开放，收缩期呈“口”字形开放，舒张期呈“十”字形或“X”形关闭。还可见瓣叶关闭裂隙。

图7

观察术中经食道三维超声心动图（图7A）和开胸术后图像（图7B），均可见主动脉瓣叶呈四窦四叶开放，且瓣叶增厚，回声增强，还可见瓣叶关闭裂隙。

二、病理生理及血流动力学

图8

1.病理生理

（1）瓣叶增厚、挛缩、变形。

（2）交界融合及钙化。

（3）瓣叶活动度减小、闭合不良。

（4）风湿性主动脉瓣关闭不全常伴狭窄。

（5）主动脉根部瘤和夹层累及瓣膜或使主动脉瓣环扩张。

2.血流动力学

（1）左心室容量负荷加重。

（2）左室扩大、舒张压增高、心功能减低，心衰。

三、临床表现

1.急性主动脉瓣返流：心衰、肺水肿。

2.慢性主动脉瓣返流：可无临床表现。重度主动脉瓣返流有气短、端坐呼吸表现。

3.合并肺动脉高压+右心衰的主动脉瓣返流：颈静脉怒张、下肢水肿。

4.主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，且心尖搏动左下移位。

四、超声心动图检查

1.左室长轴切面

图9

观察左室长轴切面（图16），可见舒张期瓣叶关闭裂隙，主动脉根部增宽，波动增强，瓣膜开放幅度增大。风湿性主动脉瓣狭窄患者常有瓣膜增厚，回声增强，瓣口开放幅度减小等特点。此外，主动脉瓣返流患者常伴有左室扩大。

2.心底短轴

图10

观察心底短轴切面（图10），可见瓣缘增厚，闭合线失去“Y”形，且出现闭合裂隙。

3.二尖瓣短轴切面

图11

观察二尖瓣短轴切面（图11），可见二尖瓣前叶受返流后推影响，呈倒置“圆屋顶”状。

4.M型超声心动图

图12

观察M型超声心动图（图12），可见主动脉根部增宽，波动增强，瓣叶开放增快。瓣膜关闭线呈双线，可出现快速扑动现象。此外，还可见左室增大，左室流出道增宽。

5.多普勒型超声心动图

图13

多普勒型超声心动图显示左室流出道出现起自主动脉瓣环舒张期的血流信号。观察可知，若为轻度主动脉瓣返流，其返流束局限于主动脉瓣下（图13A）；若为中度主动脉瓣返流，其返流束达二尖瓣前叶瓣尖水平（图13B）；若为重度主动脉瓣返流，其返流束可填充整个左室流出道，甚至可达心尖部（图13C）。

五、鉴别诊断

1.生理性主动脉瓣返流

（1）局限于主动脉瓣瓣下。

（2）返流束呈单纯色彩，起始于舒张早期，返流持续时间≤80ms。

（3）主动脉瓣的形态结构正常，无心腔扩大。

2.二尖瓣狭窄

（1）左室内舒张期高速湍流信号方向与主动脉瓣返流方向相似，均朝向心尖部。

（2）二尖瓣狭窄患者的返流束起源于二尖瓣口、出现于二尖瓣开放后，其血流频谱多为“双峰形”改变。而主动脉瓣返流患者的返流束起源于主动脉瓣口、出现于等容舒张期和二尖瓣开放之前。

（4）二尖瓣狭窄的最大流速一般不超过3m/s，而主动脉瓣返流的最大流速一般大于4m/s。

六、诊断要点

1.主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶对合处存在裂隙。

2.主动脉搏动增强，左室内径增大。

3.二尖瓣前叶舒张期可出现快速扑动波。

4.彩色多普勒超声心动图显示舒张期左室腔内起自主动脉瓣的返流束，可探及返流频谱。

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