实战培训复杂病变指引导管选择与操作

目前经桡动脉行冠状动脉介入治疗（TRI）已成为冠心病治疗的重要方法，然而，在处理复杂病变时，指引导管支撑力不足成为制约TRI操作的一个重要因素。临床中怎样才能选择最合适的指引导管，操作时又有哪些技巧？在第26届长城国际心脏病学会议上，医院乔岩教授进行了讲授。一、经桡指引导管操作的力学基础目前长头指引导管（如EBU、BL、XB）具有较为良好的支撑力，在TRI中的运用也越来越广泛。长头指引导管获得被动支撑的形式有无支撑、点支撑、面支撑、窦底支撑4种；其中，点支撑的支撑力最弱，而窦底支撑力量最强，面支撑居中。国外研究发现，长头指引导管与对侧主动脉壁接触面积的越大，支撑力越强；当导管与主动脉夹角越接近90°，支撑力也越强。因此，在具体操作时，应根据需要，不断调整导管的角度，以获得良好的支撑力。二、经桡指引导管的直径选择表1显示的是目前临床主要左冠长头指引导管的内腔大小。其中，Laucher6F导管的内腔为0.，基本可满足临床操作需求。表2为EBU指引导管在慢性完全闭塞病变（CTO）中的器械兼容情况。如实施冠脉旋磨术时可选择6F导管、1.75旋磨头；IVUS指导下CTO的处理，使用2根导丝时可选择6F导管，当加用微导管时，需改为7F。表3、表4分别显示了6F指引导管在分叉病变中的器械兼容情况，以及不同旋磨头所需指引导管内腔及主要品牌的兼容性。三、长头指引导管的型号选择1.参照主动脉根部直径首先根据病变的复杂程度，决定是否使用长头指引导管（如EBU）。部分简单病变，有时并不需要使用长头指引导管。当需要提供强支撑力时（如需处理回旋支病变），应根据主动脉根部的宽度，决定选择何种大小的长头指引导管。主动脉根部正常者，一般选择EBU3.5或3.75；根部偏窄者，可选择EBU3.0或3.5；根部增宽时，可选用EBU3.75或4.5。2.参照冠脉与导管的形态其次，可参照造影下前降支长轴与指引导管的角度进行选择。当夹角≥60°，需选择型号相对大一些（如EBU3.75或4.5）的指引导管；若夹角30°，可选择EBU3.0或3.5；若为正常的45°左右，EBU可选择3.5或3.75。3.结合血管解剖和病变特点对于回旋支复杂病变、病变近段严重扭曲、严重钙化、复杂分叉病变（尤其需要对吻扩张或双支架术者）、左前降支（LAD）或左回旋支（LCX）远段病变、CTO，应适当增大导管型号；而左主干较短、双开口靶血管为LAD、左主干开口或干段病变、LAD开口支架、无名动脉严重迂曲者，需要选择偏小型号的指引导管。四、经桡指引导管操作的基本要领1.上位法操作U型导管操作要领所选导管型号偏小（EBU3.5或XB3.0）、冠脉开口偏高或起始向上、正常或垂位心等可采用上位法。在导管型号偏大、冠脉开口偏低、升主动脉明显扩张或呈“横位”时，选择上位法并不一定合适。以右桡动脉为例，上位法插入长头指引导管的技术要领如下：顺时针旋转推送导管至左窦主动脉瓣上2～3cm；若导管未弹入左冠开口，适当回撤导管使其进入左冠。为避免指引导管头端过度上翘，可将普通造影钢丝送至指引导管头端附近，加强支撑。2.下位法操作U型导管操作要领指引导管型号过小或过大、冠脉开口偏高或偏低、垂位心、冠脉起始向下时，下位法操作的难度较大。另外，由于所选导管型号一般偏长，在左主干较短或为双开口时，导管易超选进入回旋支，因此，如遇左主干和前降支病变，不宜选择型号过大的导管，以免增加操作难度。

主动脉宽度正常，而所选择的指引导管偏大，此时，一般需要先将导丝送至左窦，然后顺时针旋转导管，使导管头端在左冠开口下方处，再回撤导丝，保持导丝在导管内，缓慢地逆时针旋转并推送导管，使其头端上翘弹入LCA。需要强调的是，操作时动作一定要轻柔、缓慢；不建议初学者选用型号偏大的指引导管。

五、长头指引导管的术中调整术中顺时针旋转指引导管，可由“R”型变为“L”型，导管头端进入冠脉较深，并指向前降支。逆时针旋转指引导管，导管可在窦底部形成回折和较大弯曲，而呈“L”型，导管头端倾向于远离冠脉，指向回旋支。在某些情况下，掌握上述方法对于EBU等指引导管的插管操作至关重要。若选择的指引导管型号偏大，可先采用逆时针旋转前送的方法使导管头端上翘并弹入左冠开口；反之，若所选择的指引导管型号偏小，适当顺时针旋转可使导管进入冠脉更深，从而增加主动支撑力。当指引导管超选LCX，导丝无法进入LAD时，可以通过以下步骤进行调整：首先，逆时针旋转导管使其头端向开口方向移动；接着推送导管使其弯曲变大，并指向LAD；当指引导管指向LAD后，顺时针旋转导管即可超选进入LAD。

长按







































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