降主动脉病的管理2017年欧洲血管外

1引言

1.1目的

欧洲血管外科协会（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）指示降主动脉编写组撰写DTA（DescendingThoraicAorta）疾病现代临床实用指南。目的是通过总结及评估各种可获得的证据，帮助医生选择最好的管理策略。经管医师针对具体病人制定最终决策。

本指南目的是提升临床决策的合理性。不幸的是，对绝大多数DTA患者，可靠的证据十分有限。因此，本指南的推荐都是基于B、C级证据。尽管如此，本指南有助于医师采取最新的、最合适的临床处置方案。

本指南没有涉及升主动脉及主动脉弓病变，以避免潜在的专业交叉冲突，不同治疗方案的费用分析也没有纳入，原发性感染也没有纳入。

源于DTA的各类疾病纳入本指南，包括胸腹主动脉段联合病变。

1.2方法学

DTA编写组成员由欧洲国家ESVS成员构成，他们医院医院。既有血管外科专家，也有血管腔内专家，以确保相关专业都能受益。年12月，DTA编写组成员第一次集中开会，针对指南目的、内容、方法及截止时间进行讨论。

编写组针对讨论及审查的各个专题，对截止.12之前的MEDLINE、EMBASE及COCHRANE图书数据库资料进行系统检索。随着证据的积累，最终以下列标准选择资料：

?公开发表的同行评议

?公开发表的摘要或会议汇编不用

?RCT、荟萃分析及系统评议优先选用

?非随机临床试验及非对照研究也选用

?引导性观察研究也选用

?在新证据缺失情况下，以前的指南、positionpapers及公开发表的共识也选用

?为了最大限度减少选择偏差风险，对来自药械公司的报告尽可能不用

证据水平及内在含义见表1，推荐级别及内在含义见表2。

每一条推荐，由两位编写委员会（WritingCommittee，WC）专家评估推荐级别及独立支持推荐的证据质量。整套文稿的原版拷贝，连同所有推荐条目以电子邮件形式上传并获得WC成员一致批准。需要共识的推荐交WC成员讨论并经网上投票通过。

本系统允许强烈推荐、由低质量或很低质量的证据支持，这些证据源于不严谨的RCTS或观察研究，但这些推荐都获得WC专家及审核专家的普遍共识。文稿送独立外审专家之前进行了内部审核（internalreview）。外审专家对本指南的最初版本提出严谨的建议、评价及修改。针对存在冲突的推荐，每一位专家均全程参与共识达成的各个环节。欧洲血管外科协会（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）指南委员会对最终文本进行审核、批准并送达欧洲血管和腔内血管外科杂志（EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery，EJVES）。ESVS还将对新出现的证据及新的临床处置方法及时充实本指南。

为了更好的实施，本指南尽可能做到短小精干、便于查找。为此，参考资料仅列出最相关的文章。经WC审核、推荐的额外参考资料放在附录供读者查阅。临床指南是指导而不是标尺，允许根据病人的具体特征灵活使用。本指南提供的推荐适用于胸主动脉瘤病人术前、围手术期及术后的管理。在撰写之前，收集了各位WC成员的“利益冲突”声明，这些冲突获得评估并得到作者认可。相关材料在ESVS网站可查阅。指南编写过程中始终坚持诚信、专业，没有受到其它干扰。

推荐部分

推荐1：对于所有提示胸主动脉疾病及异常胸部X线检查，应进行CTA检查以明确诊断。（IC）

推荐2：多排CTA是首选检查项目，扫描范围从胸廓入口到双侧股总动脉。（IIaC）

推荐3：无条件进行CTA，有禁忌或无法定论，可考虑选择二线成像项目--经食道超声（IIaC）

推荐4：考虑到造影剂诱发的肾衰风险增高，推荐使用等渗盐水或碳酸氢盐溶液进行容量扩张。（IIaC）

推荐5：开放修复胸主动脉或胸腹主动脉，为了预测脊髓缺血，应考虑围手术期监测运动及躯体感觉诱导电位。（IIbC）

推荐6：脑脊液引流，对预防截瘫有一定作用，广泛开放修复降主动脉中，应考虑使用该技术。（IIaB）

推荐7：为预防脊髓缺血，在开放修复I型及II型胸腹主动脉瘤时，应考虑左心旁路，允许远端有灌注。（IIaC）

推荐8：广泛开放降主动脉修复术中，为预防脊髓缺血，应考虑32℃左右中等低温麻醉。（IIbC）

推荐9：开放降主动脉修复术中，不推荐系统温度降到32℃以下+脑脊液引流，这样会增高硬膜下出血风险。（IIIB）

推荐10：计划胸主动脉覆盖长度≥mm，或既往做过AAA修复术，脊髓缺血可能性较高，为防止脊髓缺血，TEVAR前应考虑脑脊液引流。（IIaC）

推荐11：选择性TEVAR，计划覆盖左锁骨下动脉病人，存在神经并发症的风险，预防性左锁骨下动脉再血管化应予考虑。（IIaC）

推荐12：急性B型夹层病人，出现新发或再发腹痛并提示内脏、肾脏或下肢异常灌注，应进行CTA复查。（IC）

推荐13：内科治疗总是急性B型夹层一部分。（IC）

推荐14：急性B型夹层病人，β-阻滞剂应考虑作为一线药物。（IIaC）

推荐15：急性B型夹层病人，对β-阻滞剂无效或不耐受，可改用或增加钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素抑制剂。（IIbC）

推荐16：对复杂型急性B型夹层，TEVAR是第一线选项。（IC）

推荐17：对于复杂型急性B型夹层，治疗异常灌注，应考虑腔内开窗技术。（IIaC）

推荐18：为预防非复杂型急性B型夹层的主动脉并发症，可以考虑选择性早期TEVAR。（IIbB）

推荐19：急性复杂型B型夹层，开放修复只能做为TEVAR替代方案，如TEVAR失败或禁忌。（IIaC）

推荐20：非复杂型B型主动脉壁间血肿及穿透性溃疡应该考虑内科治疗，序列影像随访。（IC）

推荐21：腔内修复针对复杂型B型壁间血肿。（IIaC）

注释：非复杂型/复杂型壁间血肿意味着无/有：胸痛复发，壁间血肿扩大，主动脉周围血肿，内膜断裂。

推荐22：腔内修复针对非复杂型B型穿透性溃疡。（IIaC）

注释：复杂型穿透性溃疡意味着存在：胸痛复发，或PAU开口直径＞20mm，或深度＞10mm，或主动脉直径扩张。

推荐23：降主动脉瘤破裂，只要解剖合适，首选TEVAR。（IB）

推荐24：对急性破裂型降主动脉瘤，左胸廓动脉作为冠脉旁路流入道或左椎优势的，在覆盖LSA开口前应先再血管化LSA。（IC）

推荐25：进行CTA检查有助于发现主动脉损伤。（IC）

推荐26：创伤性主动脉损伤，食道超声或血管内超声对选择支架大小及释放有帮助。（IC）

推荐27：主动脉钝性破裂伤或主动脉周围有大血肿（≥15mm），应进行急诊修补。（IC）

推荐28：胸主动脉钝性损伤，无大的血肿，为了优化治疗对生命有威胁的其它问题，主动脉干预应考虑延迟（IIaC）

推荐29：对创伤性主动脉损伤，若解剖合适，TEVAR是首选的干预方案。（IC）

推荐30：对于慢性主动脉夹层患者，有效控制高血压有助于减少主动脉相关死亡风险。（IC）

推荐31：对慢性夹层患者，各种减少心血管危险的措施，如降脂、抗血小板、管理血压及禁烟等，应执行到位，以减少后期心血管死亡率。（IC）

推荐32：为了减少主动脉扩张及随后的住院率及晚期相关的主动脉处置，慢性非复杂型主动脉夹层患者应长期使用β-受体阻滞剂。（IC）

推荐33：慢性主动脉夹层而出现急性主动脉症状，若影像学肯定是异常灌注、破裂或夹层进展，应考虑急诊修复。（IIaC）

推荐34a：慢性主动脉夹层，降主动脉直径56-59mm，处于合理外科危险，可以考虑作为治疗指征。（IIbC）

推荐34b：慢性主动脉夹层，降主动脉直径＞60mm，处于合理外科危险，应该考虑作为治疗指征。（IIaC）

推荐35：慢性主动脉夹层，累及胸腹段，主动脉直径＞60mm，处于合理外科危险，应该考虑作为治疗指征。（IIaC）

推荐36：手术风险低的病人，动脉瘤或症状性慢性主动脉夹层开放修复术应考虑在并发症低的专业中心进行。（IIaC）

推荐37：慢性B型夹层进行手术修复，应考虑术中脑脊液引流、左心房旁路及中度低温，以减少手术死亡率及脊髓损伤。（IIaC）

推荐38：中高危手术风险或开放修复禁忌患者，慢性复杂型B型夹层腔内修复应考虑在专业中心进行。（IIaC）

推荐39：对于非复杂型的影像学提示是不稳定型夹层病人，当前解剖适合于TEVAR，应考虑在亚急性期内，在专业中心内行腔内修复治疗非复杂型慢性夹层病人。（IIaB）

推荐40：计划进行降主动脉修复，应进行CTA或MRA检查以明确病变范围，及与主要肋间动脉相关的潜在处置风险。（IIaC）

推荐41：准备开放修复降主动脉瘤，病人若有CAD病史，术前应考虑评估潜在心脏病的严重性。（IIaC）

推荐42：有症状或无症状严重CAD的再血管化，应考虑在开放修复降主动脉之前进行。（IIaC）

推荐43：应考虑对肺、肾及脑血管相关的围手术期危险因素分层管理。（IIaC）

推荐44a：降主动脉直径56-59mm，这类病人不适于腔内治疗的，如果条件允许，可以考虑开放修复。（IIbC）

推荐44b：降主动脉直径＞60mm，这类病人不适合于腔内治疗的，如果条件允许，应考虑开放修复。（IIaC）

推荐45：为了减少术后截瘫率，对开放修补降主动脉瘤的患者，左心旁路不被推荐。（IIIC）

推荐46a：降主动脉瘤直径56-59mm，只要解剖条件合适，可以考虑腔内治疗。（IIbB）

推荐46b：降主动脉瘤直径＞60mm，只要解剖条件合适，应考虑腔内治疗。（IIaB）

推荐47：中低危手术风险，动脉硬化或退行性变所致的胸腹主动脉瘤，直径≥60mm，或快速增大（年增大＞10mm），或存在动脉瘤相关症状，应该考虑开放或腔内修复。（IIaC）

推荐48：计划进行开放或腔内胸腹主动脉修复术的患者，术前心、肺及肾功能应充分评估，以估计手术风险，并进行初步治疗，以改善术前状况。（IC）

推荐49：开放手术修复I、II、III型胸腹主动脉瘤，应考虑体外循环，保持主动脉远端及器官灌注不中断，减少缺血并发症，特别是病变广泛的，需要长时间阻断。（IIaC）

推荐50：广泛的胸腹主动脉瘤（I,II,III型）进行开放修复，脑脊液引流应考虑作为一种减少神经并发症的措施。(IIaB)

推荐51：完善优化处理，包括主动脉远端动脉压、中度低温，神经监测，肋间动脉再吻合都应予以考虑，以保护（术中）脊髓。(IIaC)

推荐52：开放修复胸主动脉瘤，应考虑在手术量大的专业中心进行。(IIbC)

推荐53：胸腹动脉瘤修复术，不适合开放的，应考虑腔内处理。(IIaC)

推荐54：胸腹动脉瘤修复术，不适合开放，而解剖条件又不适用分支/开窗腔内移植物，应考虑采取杂交方式。(IIaC)

推荐55：TEVAR修复胸主动脉瘤，应考虑在手术量大的中心进行。(IIbC)

推荐56：与胸主动脉疾病相关的炎症性疾病，激素应该是一线治疗。(IC)

推荐57：降主动脉炎症性疾病患者，激素用量应遵循逐渐递减的原则，起初几周用量大，炎症标志物下降时，激素可以减至维持量，以免长期用大剂量激素产生副作用。(IIaC)

推荐58：胸主动脉炎症性疾病考虑选择性修补是基于与主动脉大小相关的破裂风险，出现终末器官继发性缺血。(IIaC)

推荐59：降主动脉炎症疾病进行外科干预，术前术后应该予较大剂量的激素或免疫抑制剂。(IIaC)

推荐60：主动脉缩窄，应进行MRA检查评估解剖特征、相关心血管异常并评估主动脉压力梯度。(IIaC)

推荐61：胸主动脉缩窄患者，临床上出现左室功能异常，严重高血压及下肢缺血，应考虑开放或腔内修复。(IC)

推荐62：胸主动脉缩窄患者，无临床症状，但休息时主动脉压力梯度＞20mmHg和/或近端高血压（＞/90mmHg),应考虑开放或腔内修复。(IIaC)

推荐63：成人主动脉缩窄，应考虑到专业中心进行治疗。(IIbC)

推荐64：先天性主动脉缩窄，解剖合适TEAVR可以考虑作为开放的替代方案。(IIaC)

推荐65：马凡综合征患者，为了诊断及随访疾病进展，应考虑经胸心脏彩超测量主动脉根部。(IIaC)

推荐66：马凡综合征患者应考虑预防性应用β肾上腺素能阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。(IIaC）

推荐67：Ehlers-Danlos综合征患者，为预防夹层及动脉破裂，应该考虑使用celiprolol(塞利洛尔，长效的肾上腺素能拮抗剂）(IIaC)

推荐68：Loeys-Dietz及Ehlers-Danlos综合征患者，应考虑转入专科单位治疗。(IIaC)

推荐69：考虑家族性动脉瘤，所有50岁以后的第一代亲属，都应进行降主、腹主彩超检查，以后定期复查。(IIbC)

推荐70：对已确诊的遗传性结缔组织紊乱患者，遗传专家关于生育健康的建议应予考虑。(IC)

推荐71：对已确诊的遗传性结缔组织紊乱的女性，应建议其就妊娠母、胎儿的相关风险进行咨询。(IC)

推荐72：遗传综合征的患者，胸主动脉瘤扩张超过≥50mm,应考虑手术。(IIaC)

推荐73：遗传综合征患者，主动脉瘤直径＜50mm，手术时机应参照病人体表面积、瘤体快速增大、疾病进展及夹层家族史。(IIbC)

推荐74：对结缔组织紊乱患者，腔内处理只是在开放手术后复发必须再手术才考虑，或是急诊时的过渡性处理。(IIbC)

推荐75：急诊的胸主动脉病患者，首选的影像工具是CTA。(IIaC)

推荐76：TEVAR的患者，应考虑选用MRI。(IIaC)

推荐77：对B型主动脉夹层，穿透性溃疡或壁间血肿的患者，常规的随访应包括理学检查、MRA或CTA。(IIaC)

推荐78：TEVAR患者，应终身MRI或CTA随访。(IIaC)

推荐79：降主动脉TEVAR术后，不论早晚期的I/III漏，都应考虑适当干预。(IC)

推荐80：开放处置的降主动脉手术，影像随访是术后6个月行CTA。(IC)

后续将陆续放出指南的解释部分。敬请期待。

相关阅读：ESVS颈动脉、椎动脉指南

颈动脉和椎动脉动脉粥样硬化病的管理：欧洲血管外科协会临床实践指南（推荐部分）（译文）

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