病例荟萃年度总结微创小切口搭桥
微创小切口搭桥
手术决策和指征把握
微创小切口搭桥（MIDCAB）常指通过胸壁的肋间小切口在心脏跳动下直视完成冠脉搭桥术，多适用于左乳内动脉与前降支的单支吻合。随着技术的改进，其应用范围与适应证也在逐渐拓宽。医院心脏外科年完成MIDCAB手术80余例，现以病例的形式分享其中的3例。
01男性，59岁
病例简介男性，59岁，因胸痛1周入院。1周前于夜间睡眠时突发心前区疼痛，伴大汗及左上肢不适，持续约15分钟后逐渐缓解，外院查心肌酶无明显升高，冠脉造影可见异常，考虑不稳定型心绞痛可能。
既往、查体无特殊。
血常规、电解质、肝肾、凝血、心肌酶基本正常。
冠脉造影LAD近中段80-90%，LCX中段至远段50-80%狭窄，RCA近中段50-90%狭窄
术前检查术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
术前讨论1.患者冠心病、三支病变明确，前降支近段重度狭窄，外科搭桥指征明确，欧洲再血管化指南对此类病变的外科干预为IA推荐；常规正中开胸，三支搭桥，需要干预LAD、LCX、RCA；
2.患者病变部位相对局限，三支条件良好，杂交治疗亦可选择，保证LIMA-LAD的远期效果，减小创伤；请心内科评估，LCX、RCA病变可分期介入干预；
3.向患者及家属交待两种方案后，决定采取杂交方案；患者一般情况良好，手术风险可控，家属理解、配合。
外科干预1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第4肋间切口，长约5cm；
2.获取左侧乳内动脉（LIMA）；
3.不停跳下完成LIMA-LAD搭桥，测桥血流满意；
4.止血、放置引流、关胸，术毕。
介入治疗搭桥术后d5，完成RCA介入治疗
半个月后，完成LCX介入治疗
复查乳内动脉桥显影良好
02男性，77岁
病例简介男性，77岁，反复胸痛胸闷1月余，加重2天。患者1月余前活动时突发胸痛、胸闷，伴上腹部烧灼感，休息5-10分钟可缓解，未重视。2天前上述症状发作频繁，程度较前加重，外院行冠脉造影，诊断为冠心病。
既往史：高血压病史4年，口服药物控制。
查体无特殊。
血常规、电解质、肝肾、凝血、心肌酶基本正常。
冠脉造影左主干病变，LAD及D开口90%狭窄
术前检查术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
高血压病
术前讨论1.患者冠心病明确，症状近期加重，左主干病变，前降支及对角支开口重度狭窄，有外科搭桥指征，欧洲再血管化指南对此类病变的外科手术为IA推荐；
2.左主干病变，LAD、D开口狭窄，LCX小，外科搭桥需干预LAD、D双支，可考虑左侧肋间小切口，获取双侧乳内动脉，完成LAD、D搭桥，实现微创+全动脉化；患者体型正常，胸廓无畸形，无胸腔手术史；
3.患者一般情况良好，手术风险可控，家属理解、配合。
外科干预1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第5肋间切口，长约6cm；
2.首先获取右侧乳内动脉（RIMA），再获取左侧乳内动脉（LIMA）；
3.打开心包，探查LAD、D搭桥部位；
4.离断RIMA，将游离RIMA端侧吻合在LIMA上，形成Y型桥；
5.不停跳下将LIMA、RIMA远端分别吻合在LAD、D上，即完成LIMA-LAD、LIMA-RIMA-D搭桥，测桥血流满意；
6.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后复查术后复查冠脉CT，桥血管显影良好
03男性，52岁
病例简介男性，52岁，间断心前区不适2周，加重1天。患者2周前活动后出现胸闷不适，持续约1-2分钟，休息后可缓解，未重视，1天前饭后再次出现胸闷，伴咽部紧缩感，持续约10分钟后自行缓解，外院完善冠脉造影，诊断为冠心病。
既往：高血压病史14年，药物治疗；既往脑梗病史，目前遗留右侧肢体功能障碍。
查体：右侧上、下肢肌力稍差，自主活动差。
冠脉造影左主干末端至分叉前90%狭窄，LAD近段重度狭窄、闭塞，LCX近段重度狭窄，RCA弥漫、尚可
术前检查术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界不大
心功能II级（NYHA分级）
高血压病
陈旧性脑梗塞
术前讨论1.患者冠心病明确，左主干病变，冠脉病变复杂，有外科搭桥指征，欧洲指南为IA推荐；
2.患者左冠系统LAD、OM均需搭桥，可能仍存在对角支需干预；
3.靶血管位置均可通过左侧肋间切口显露，可选择微创小切口，LIMA桥处理前降支，保证远期通畅，静脉桥解决D、OM灌注，主动脉根部一个静脉吻合口，静脉Y型桥；
4.患者无胸廓畸形、无既往手术史，一般情况可，风险可控。
外科干预1.全麻、双腔气管插管、单肺通气、左侧第5肋间切口，长约10cm；
2.打开心包，探查靶血管，计划干预：LAD、D、OM；
3.获取左侧乳内动脉（LIMA），双下肢大隐静脉；
4.两段静脉桥完成端侧吻合，SVG-SVG2，即静脉Y型桥；
5.侧壁钳钳夹主动脉侧壁，穿刺打孔完成AO-SVG，心脏非停跳下完成：LIMA-LAD，SVG-OM，SVG-SVG2-D，测桥血流满意；
6.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后复查术后复查冠脉CT，桥血管显影良好
MIDCAB具有创伤小、出血少、术后恢复快的特点，我科MIDCAB患者往往能够比常规搭桥患者提前2-4天出院，早、中期复查桥血管通畅性良好。以往MIDCAB手术普遍适用于LAD的单支病变，左侧肋间小切口直视下获取左侧乳内动脉，并完成前降支的搭桥。随着杂交、全动脉化、微创化等理念的推广和深入，MIDCAB的应用范围也在逐渐拓宽，这其中技术与设备的改进是必不可少的。我科今年80余例MIDCAB手术，3例中转正中切口，1例因术中循环不稳定，1例因胸廓畸形视野难以暴露，1例胸膜黏连无法操作。目前我科的MIDCAB大多应用于以下四类情况：
1.单纯前降支病变：这类患者占MIDCAB手术的绝大多数，单支病变严重，LIMA桥可保证远期效果，手术时根据病变部位的高低选择第4或5肋间切口，5cm左右的切口往往能够满足获取乳内和搭桥的全部操作。术后常可短时间内脱离呼吸机，手术当天或第二天转入普通病房。
2.杂交患者：这类患者双支或三支病变，LCX或RCA可能已接受PCI治疗，也可能尚未干预。杂交技术拓宽了MIDCAB的适应证，为多支病变的治疗增加了一种选择，在保证LAD桥血管远期通畅的同时，减少创伤，实现完全再血管化。技术上与常规单支病变的MIDCAB手术无异，对围术期的管理上要求更高，术前内外科的多学科查房至关重要。
3.小切口双乳内搭桥：这类患者为左冠系统的两支冠脉需要干预，除LAD外，另一支多为对角支、中间支或高位的钝缘支，即前壁、前侧壁区域的双支靶血管。切口同单支的MIDCAB，不延长切口的情况下获取双侧乳内动脉，分别对双支进行搭桥。其特点是结合了全动脉化的远期优势和微创化的早期恢复上的优势，也避免了由正中开胸取双乳内动脉后带来的胸骨不愈合的风险，当然在适应证上有所局限。
技术上，需要经肋间小切口获取双侧乳内动脉，通过撑开肋骨的同时适度抬高胸壁完成右乳内动脉的显露，也可引入另一切口使用剑突牵引装置，暴露右乳内区域，我科不常规使用；根据靶血管的位置，决定双侧乳内动脉原位搭桥，或将右乳内动脉离断后与左乳内形成Y型桥。钝缘支的显露有时需要向侧方适度延长切口。
术前对心脏、冠脉、乳内动脉及胸廓进行CT三维重建，直观了解冠脉病变与肋骨、心脏的位置关系，有助于手术的决策。
4.肋间切口多支搭桥：例数相对较少，对器械、技术要求较高，上面的第3例通过肋间切口完成3支搭桥，主动脉根部1个吻合口。术后1周冠脉CT显示桥血管良好。这类手术在技术上可行，关键在于适应证的把握，结合病变特点、全身情况、解剖位置等因素筛选出适合微创小切口多支搭桥的患者。桥材料亦可选择双侧乳内动脉、桡动脉，则进一步拓宽了微创搭桥的适用范围。
MIDCAB本身能够实现从一支到多支的搭桥，有时依赖于器械与技术，对合适的病人能够获得满意的结局，中远期的预后仍待大样本量的数据去支持。当然外科搭桥应把吻合口质量与完全再血管化程度放在首位，而不是一味追求切口的位置和大小，二者如何平衡取舍值得深入探讨。MIDCAB同样也是内外科之间的一道桥梁，规范化的HCR模式一定能够让更多的患者从中获益。
约5cm伤口愈合良好
缝合后的切口
小切口术中显露靶血管
小切口多支搭桥术中光影
切口缝合中
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