论著射血分数正常心力衰竭与射血分数降

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作者：王培伟1，何艳萍2

单位：1.中医院心内科；2.医院超声科

摘要

目的

观察比较华南地区射血分数正常心力衰竭（heartfailrewithpreservedejectionfraction，HFpEF）与射血分数降低心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的临床特征及预后。

方法

收集年1月1日至年12月31日中医院心血管内科的心力衰竭患者资料例，分为HFpEF组与HFrEF组，通过电话回访并进行回顾性分析。

结果

例心力衰竭患者中，HFpEF占64.1%。与HFrEF组比较，HFpEF组年龄更大、女性患者比例更多、收缩压更高、脉压差更大、吸烟史患者比例更低，差异有统计学意义（均P＜0.05）；HFpEF组的N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、血红蛋白浓度均较低，合并有原发性高血压、贫血、心房颤动的患者比例均更高，差异有统计学意义（均P＜0.05）；HFpEF组主动脉根部内径、左心室舒张末期内径均较小，室间隔厚度、相对室壁厚度均更大，差异有统计学意义（均P＜0.05）。随访结果显示，两组的全因病死率、心源性病死率、因心脏事件反复住院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论

HFpEF和HFrEF在临床特征、发病机制上存在明显差异，但预后均较差。

心力衰竭是各种心脏疾病的终末期阶段[1]。心力衰竭可分为射血分数降低心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）和射血分数正常心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）两大类。欧美国家近年来对HFpEF的研究较多，据国外相关文献报道，HFPEF的发病率逐年上升并有超过HFrEF的趋势[2]。然而，目前我国对于HFpEF的研究较少，临床对于HFpEF的认识不够深入，对HFpEF的治疗未能取得类似HFrEF的显著的临床效果。同时，由于在种族以及病因学上的差异，欧美国家关于HFpEF的研究不一定完全适用于我国。为此，我们回顾性分析了例确诊为HFrEF和HFpEF患者的临床资料，比较我国华南地区HFrEF和HFpEF患者的临床基本特征，为进一步的治疗提供参考依据。

1资料和方法

1.1一般资料

收集年1月至年12月于中医院心血管内科住院治疗的心力衰竭患者资料例。回顾性分析患者临床资料、实验室指标及超声心动图相关指标。所有患者资料的收集均取得患者及家属的同意。入组患者均满足以下条件：（1）年满18周岁；（2）超声心动图图像清晰；（3）心力衰竭的诊断须满足Framingham诊断标准中的2项主要标准或符合1项主要标准加2项次要标准。主要标准：心脏扩大和奔马律；阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺湿啰音；急性肺水肿。次要标准：下肢水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；心动过速（次/min）；肝肿大；胸腔积液。符合以下任1条件的患者排除：（1）恶性肿瘤；（2）心肌病（限制型或肥厚型）；（3）先天性心脏病；（4）心包疾病；（5）心脏瓣膜病；（6）肺心病；（7）肺血栓性疾病。

1.2临床资料收集及分组

对符合纳入条件且不符合排除标准的患者进行临床资料的收集以及分组。患者分组标准：HFpEF组的诊断必须满足下列条件:（1）符合心力衰竭诊断；（2）左心室射血分数正常或者轻微的降低（射血分数≥45%），左心室无扩大；（3）存在左心室结构改变（如左心室肥厚或左心房扩大）和（或）左心室舒张功能异常[1,3]。HFrEF组的诊断必须满足下列条件：（1）符合心力衰竭诊断；（2）左心室射血分数降低（射血分数＜45%）。

临床资料的收集：（1）一般情况：年龄、性别、身高、体质量、体质量指数（bodymassindex，BMI）、心率、收缩压、舒张压、脉压差、吸烟史。（2）各临床指标，包括血浆N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、血清肌钙蛋白T（cardiactroponinT，TnT）、血肌酐（CCr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高敏C反应蛋白（CRP）、血红蛋白。（3）超声心动图相关指标，包括主动脉根部内径（AOR）、升主动脉内径（AAO），左心室长轴标准切面测得左心房内径（leftatriumdiameter，LAD），室间隔舒张末期厚度（interventricularseptalthickness，IVST），左心室长轴标准切面测得左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdiameter，LVEDd）、舒张末期左心室后壁厚度（leftventricularposteriorwallthickness，LVPWT），左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）。并根据以上数据计算相对室壁厚度（relativewallthickness，RWT）。RWT=（IVST+PWT）/LVEDd[4]。（4）各种伴随疾病的诊断标准，原发性高血压（高血压）为未使用降压药物的情况下诊室血压收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，并且在非同1天内2次测得[5]。糖尿病为根据临床症状，检测随机血糖≥11.lmmol/L、空腹血糖≥7.0mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L[5]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）为经冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄50%，或有经皮冠状动脉介入（PCI）治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）病史，或有明确陈旧性心肌梗死病史。心房颤动为既往或住院期间心电图提示心房纤颤等。慢性肾脏疾病指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括超声、计算机断层扫描、核磁共振成像等影像学检查异常或各种病理损伤、尿液、血液成分的异常，或肾小球滤过率下降（肾小球滤过率＜60mL/min）超过3个月。肥胖为BMI指数≥30kg/m2。贫血为按照本国标准成年男性血红蛋白＜g/L，成年女性血红蛋白＜g/L。甲状腺疾病包括甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。

1.3随访方法

患者出院后进行电话随访，时间截止至年12月。随访内容包括全因病死率、心源性病死率、因心脏事件反复住院率。全因死亡指各种原因导致的死亡，包括心源性死亡。心源性死亡包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常等导致的死亡。因心脏事件反复住院定义为因心力衰竭恶化而需住院治疗，且住院次数截至随访时间不少于2次。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据录入与分析处理。其中计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用Fisher检验或χ2检验。符合正态性分布的计量量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，双侧检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

例心力衰竭患者中，HFpEF组例，占64.1%，HFrEF组例，占35.9%。与HFrEF组比较，HFpEF组的患者年龄更大、女性患者比例更多[32.2%（38/）vs.46.0%（97/），P=0.]、收缩压更高、脉压差更大、吸烟史患者比例更低[40.7%（48/）vs.29.9%（63/），P=0.]，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组BMI、舒张压、心率比较，差异无统计学意义，见表1。

2.2两组实验室检查结果比较

与HFrEF组比较，HFpEF组的NT-proBNP、血红蛋白浓度均较低，且差异有统计学意义（均P＜0.05）；而两组血清肌钙蛋白T、血肌酐、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白浓度比较，差异无统计学意义，见表2。

2.3两组并发各种疾病的患者比例比较

HFpEF组并发有高血压、贫血、心房颤动的患者比例均比HFrEF组明显升高，且差异有统计学意义（均P＜0.05），而两组并发甲状腺疾病、慢性肺部疾病、冠心病、糖尿病、肥胖患者比例的比较，差异无统计学意义，见表3。

2.4两组超声心动图检查结果比较

两组升主动脉内径、LAD、LVPWT比较，差异无统计学意义（P0.05）；HFpEF组主动脉根部内径、LVEDd均较小，IVST、RWT均比HFrEF组高，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

2.5两组随访结果比较

随访（17.6±3.6）个月，其中HFrEF组失访3例，HFpEF组失访10例，有效随访例数为例。与HFrEF组比较，HFpEF组全因病死率、心源性病死率、因心脏事件反复住院率均稍低，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表5）。

讨论

本研究中，HFpEF组占心力衰竭总患者数的64.1%，与欧美国家相关研究40%～70%的比例较符合[2,6,7]，与日本一项研究73%的比例亦接近[8]。说明HFpEF已经超越HFrEF，成为心力衰竭患者人群中最多的群体，理应引起我们临床医生高度警惕与重视。

本研究中，HFpEF组年龄更大、女性患者比例更高，伴有低NT-proBNP、高血压、心房颤动、贫血的可能性更高。首先，在年龄方面，随着年龄增加，患者心肌僵硬度增加、心脏弹性降低，左心室顺应性下降，引起舒张功能降低。同时年龄增长，伴发高血压、心房颤动、贫血等疾病可能性更高。长期高血压、贫血可引起代偿性左心室壁肥厚，左心室顺应性下降，左心室舒张功能降低[9]。美国一项关于心力衰竭患者的研究表明，64.3%的HFpEF患者为女性[7]，而本研究的女性患者比例为46.0%。HFPEF组女性患者比例较国外研究低，其原因可能有：第一，本研究样本量较少；第二，本研究存在选择性偏倚（入选患者皆为住院患者，没有门诊患者）；第三，种族、生活习惯上的差异。但本研究中，与HFrEF组相比，HFpEF组女性患者比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明女性相对于男性更容易出现心室舒张功能不全，其原因为女性心肌重构多为向心性肥厚，其左心室收缩僵硬度随年龄升高的幅度远大于男性[10-11]。心房颤动与HFpEF是相互作用的。一方面，心房收缩参与心室充盈期，失代偿期心房的收缩储备能力下降引起心房颤动。另一方面，心房颤动导致的过快心率可减少心室充盈时间，减少心室充盈量，使每搏量和心输出量明显降低，从而诱发舒张功能不全，引发或加重HFpEF[12]。NT-proBNP由心室分泌进入血液循环，主要反映心脏收缩功能，收缩功能越差其值越高。HFpEF组NT-proBNP浓度比HFrEF组低，差异有统计学意义（P＜0.01），反映出HFpEF组在心脏结构的重构上与HFrEF不同。

本研究中，HFpEF组IVST、RWT高于HFrEF组，LVEDd低于HFrEF组，差异有统计学意义（P＜0.01）。这体现了HFpEF和HFrEF有不同的心脏形态结构重构，即HFpEF是以向心性心脏肥厚为特征[13]，而HFrEF是以离心性心脏扩大为特征。这与前文提及的HFpEF组并发高血压患者比例更高是相符合的。高血压所致的压力负荷造成心室向心性重构，室壁厚度增加，室腔大小不变或者缩小，室壁僵硬度增加，从而引起舒张功能不全。

本研究随访结果表明，两组间全因病死率、心源性病死率、因心脏事件反复住院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。荟萃分析指出，26~50个月的随访期中，心力衰竭患者的全因病死率为13%~23%，心源性病死率是全因病死率的64%~72%[14]。本研究随访（17.6±3.6）个月，全因病死率及心源性病死率分别是10.4%和7.5%，与荟萃分析结论相符。HFpEF和HFrEF的最终结局都是心力衰竭，预后差，均应积极防治。

综上所述，HFpEF和HFrEF的临床特征、发病机制不同，但是预后均较差。HFrEF在药物治疗方面已经取得很大进展，而HFpEF的有效治疗缺乏证据[15]，故针对HFpEF的有效药物治疗方案将成为心力衰竭领域需要进一步探索研究的重大课题。

本研究存在几个局限性。第一，本研究是单中心研究，且纳入的皆是住院患者，非住院患者没有纳入，代表性不足。第二，本研究是回顾性研究，通过筛选住院病历收集资料，故不同医生在书写病历及临床诊断上的水平对本研究的准确性有一定影响。第三，本研究HFpEF和HFrEF主要是通过LVEF界定，缺少更详细的超声心动图指标，比如左心房容积、E/e等。第四，本研究纳入的患者数相对较少，故期待更大，更全面的研究进一步证实。

参考文献（略）

敬请







































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