欣视介丨CTO冠脉介入病例分享

北京中科白癜风医院郑华国 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4334846.html

病例来自上海医院何奔主任团队

专栏介绍

近年来，中国心血管介入治疗发展迅速、技术不断革新升级，伴随而来却是，临床上各种复杂冠脉病变（CTO、钙化、分叉病变等）与合并症（伴心功能不全、心力衰竭等）逐年增多，介入治疗进入复杂手术“攻坚战”阶段。

为聚焦复杂介入手术诊疗与相关心梗后心衰患者话题方向，诺华推出了欣视介交流平台，聚焦冠脉专家的诊疗核心手段——PCI手术，谈论心梗后心衰患者综合管理。现特别推出“欣视介”，针对PCI热点话题，精挑细选各地专家的精彩手术案例，以增强冠心病医生在线学习交流、提升手术技能同时共享心梗后心衰患者管理经验。

病史概要

?患者女性，71岁

?病史：反复活动后胸闷、胸痛一年，加重一月?危险因素：高血压病?体格检查：血压/80mmHg，心率84次/分，心肺查体（-），双下肢无水肿

入院诊断

?冠心病不稳定型心绞痛

?高血压病（2级，很高危）

实验室检查

?脑钠肽：78pg/ml?肾功能：肌酐78umol/L，eGFR63mL/(min·1.73m2)?血脂：甘油三酯4.19mmol/L↑，总胆固醇5.40mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇3.63mmol/L?血常规、出凝血、心肌酶、肝功能、电解质、甲状腺功能：（-）

心电图

心脏彩超

测量指标

数据

主动脉根部内径

38mm

左室收缩末内径

34mm

左室舒张末内径

50mm

左房内径

39mm

室间隔厚度

15mm

左室后壁厚度

11mm

?静息状态下左室下壁、后壁基底段收缩活动减弱，余节段收缩活动未见明显异常?LVEF60%

第一次冠脉造影

1

2

3

4

?LMCA未见明显狭窄，LAD近中段轻度斑块，从近段至LCX远段均有弥漫性重度狭窄，RCA从近段开始完全闭塞

?于LCX近段q至远段植入两枚支架?Nano2.5*21mmDES、Firehawk3.5*33mmDES冠脉

冠脉CTA评估

?RCA闭塞段近端钙化

?RCA中段、闭塞段远端钙化

?RCA闭塞段以远无弥漫性病变、着陆区未累及较大分支

?测量闭塞段长度20mm

结合冠脉造影及CTA结果，分析闭塞段特点及策略选择?锥形残端?闭塞段长度20mm?闭塞段近端、远端均有钙化?闭塞段以远无弥漫性病变、着陆区未累及较大分支

首先进行正向CTO开通

CTO介入过程（第一次造影后2月）

?双侧股动脉穿刺?7FAL0.75GC钩靠右冠?6FJL4.0GC钩靠左冠?双侧造影评估

?首选FieldXT导丝，进行正向尝试，对侧造影显示位于内膜下

?随后尝试采用平行导丝技术?先后更替Pilot、ConquestPro导丝?无法突破闭塞段到达远端真腔

下一步策略选择？

回顾闭塞段特点?锥形残端?闭塞段长度20mm?闭塞段以远无弥漫性病变、着陆区未累及较大分支

启动ADR

?启动ADR?FieldXT导丝进入内膜下?先后尝试Finecross、Corsair微导管均无法跟进?尝试Tazuna1.25*10mm球囊同样无法跟进

原因何在呢？

?RCA闭塞段近端钙化?尝试圆锥支锚定增加支撑力，但血压、心率出现一过性下降?采用SionBlue导丝送至圆锥支，Tazuna1.5*15mm球囊短暂锚定?GC深插?推送Tazuna1.25*10mm球囊成功通过近段钙化病变并扩张

12-14atm?Corsair微导管成功跟进到达闭塞段远端着陆区?微导管下交换为Miracle12导丝?Wire-trapping，撤出微导管?送入Stingray球囊?撤出Miracle12导丝?Straw：负压抽吸远端血肿?Stingray球囊

4atm?选取体位，球囊呈现“单轨征”，判断穿刺方向

?选择ConquestPro导丝?StickDrive：穿刺成功后，轻微回撤，旋转越度后继续前行?对侧造影证实位于真腔

?Finecross微导管跟进?微导管下交换SionBlue导丝?Wire-trapping退出微导管?进行后续PCI过程

?支架释放满意，术后血流TIMI3级

病例小结

?病变特点：锥形残端、闭塞段长度20mm、闭塞段以远无弥漫性病变、着陆区未累及较大分支?介入策略：首选正向?策略调整：平行导丝失败后，启动ADR?应变技巧：边支锚定、GC深插、小直径球囊扩张近端纤维帽，使微导管顺利跟进，从而进行后续步骤

诺欣妥评析

患者因CTO病变入院，结合超声室壁活动减弱，此次开通闭塞血管，需随访观察患者的心功能变化，若有心脏重构的发生，可考虑适时启用诺欣妥；近期国际高血压学会指定的高血压指南中提出，诺欣妥可替代ACEI/ARB治疗高血压合并心力衰竭，该患者高血压病情，属于高危患者人群，在随访过程中需要更多的观察。

专家介绍

何奔教授，医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家。曾获上海交通大学校长奖，宝钢全国优秀教师奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。近年来共主持国家自然基金重点项目、面上项目以及上海市科委重大及重点项目在内的国家级及省部级课题10余项；以第一或通讯作者身份发表SCI收录论文70多篇，总影响因子近多分，论文被引用的H指数达22分。先后编写大型学术专著30余部。获得包括教育部科技进步一等奖在内的各种省部级科技奖项多项。中华医学会心血管病学分会，全国常委中国心血管医师协会，全国常委上海市心血管病学会，副主任委员美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。

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